Культевая вкладка ошибки и осложнения

Осложнения при протезировании культевыми вкладками со штифтом.

При применении литых штифтовых вкладок
с покрывной конструкцией возможны
различные осложнения. Часть их возникает
уже в процессе препарирования зубов,
но больше осложнений наблюдается через
неко­торое время после укрепления
культи и покрывной коронки.

В процессе препарирования наиболее
опасным осложнением являет­ся
перфорация корня, чаще всего наблюдается
при подготовке верх­них и нижних
боковых резцов в связи с особенностями
их анатомичес­кого строения.

Во избежание этого осложнения раскрытие
и расширение каналов необходимо выполнять
с большой осторожностью и под контролем
рент­генографии. Наиболее грозным
осложнением, через различные сроки
укрепления культи, является раскол
корня, опасность раскола возни­кает
при неправильной конструкции самой
вкладки, повышение прикуса за счет
покрывной коронки, нерациональная
конструкция мостовидного протеза,
опирающегося на культевую вкладку.

Раскол корня может иметь место при
прогнатическом прикусе с протрузией
верхних передних зубов в сочетании с
глубоким резцовым перекрытием. При
чрезмерной по величине и ненормальной
по направ­лению окклюзионной нагрузке.
Последняя передается не по всей длин­ной
оси зуба, а под углом. Горизонтальный
компонент силы вызывает напряжение и
поломку передней стенки корня. При
возникновении по­добных осложнений
корень зуба подлежит удалению, кроме
раскола корня при применении культевых
коронок могут быть и другие ослож­нения:
воспалительные изменения десны
наблюдаются чаще всего при неплотном
прилегании и глубоком расположении
культевой вкладки при функционально
перегруженных зубах.

Причинами расцементирования могут быть
неправильная подготовка корня, слишком
короткий штифт, недостаточно тщательно
высушеные каналы корня перед фиксацией
культи цементом.

При правильном изготовлении культевых
штифтовых вкладок и пок­рывной
конструкции, и применении их по показаниям,
осложнений не наблюдается.

IX. Задание на самоподготовку: Тема N 50.

Подпись автора

методической разработки
________________________

Дата составления ________________________

Дата обсуждения

на кафедральном заседании
_______________________

Протокол N ____ от ________________________

Методическая разработка

пересмотрена ________________________

Дата обсуждения

на кафедральном заседании
_______________________

Протокол N ____ от ________________________

Подпись зав. кафедрой ________________________

«УТВЕРЖДАЮ»

«____»
______________ 2009 г.

Зав. кафедрой

ортопедической стоматологии

д.м.н., проф.______В.П.Голик

Методическая разработка

практического занятия для преподавателей
3 курса, V семестра

Занятие № 13.

I. Тема 50:

Дефекты коронок зубов, этиология, клиника, диагностика и лечение. Итоговое занятие.

II. Продолжительность занятия: 3 уч. часа.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Что такое? Культевая штифтовая вкладка представляет собой особую конструкцию, которая становится опорой для дальнейшего внедрения коронки. Если зуб слишком сильно разрушен, то без подобного стоматологического элемента не обойтись.

Как работает? Этот микропротез врач фиксирует в зубном канале, а уже непосредственно на него надевается коронка, чтобы та прочно держалась. А еще благодаря вкладке сохраняются соседние зубы, так как обычно у них умерщвляют нервы при установке мостов.

Что такое культевая штифтовая вкладка

Культевой вкладкой называют ортопедическую конструкцию, устанавливаемую на зуб, который в значительной мере разрушен. Она служит опорой для искусственной коронки. Корневая часть этого элемента протезирования похожа на стоматологический штифт, поэтому его также называют культевой штифтовой вкладкой. Ее устанавливают прямо в канал корня зуба, а сверху надевают коронку. Штифтово-культевая вкладка отличается от обычной зубной вкладки, которая выполняет функции пломбы.

Преимущества применения культевых вкладок:

• Этот элемент протезирования изготавливают по индивидуальным слепкам, он позволяет полноценно воспроизвести структуру разрушенного зуба.
• Штифтов для восстановления зуба может быть несколько.
• Помимо штифта, культевая вкладка имеет верхнюю часть, которая выглядит как обточенный зуб, подготовленный к установке коронки. Благодаря этому жевательная нагрузка после протезирования распределяется равномерно.

Недостатки:

• На протезирование нужно время. Понадобится несколько посещений стоматолога для снятия слепков и изготовления протеза.
• Довольно высокая цена — больше, чем на пломбирование на штифтах.

Показания и противопоказания к установке культевых штифтовых вкладок 

Этот способ протезирования не поможет решить комплексные проблемы пациента. Более того, в ряде случаев, которые перечислены ниже, установка культевых вкладок исключена.

1. Одно из противопоказаний — патологическая стираемость зубов. Этот дефект встречается только у мужчин, причем диагностируется всего у 12 % пациентов.
2. Препятствием для установки культевых вкладок могут стать бруксизм, неправильный прикус и некоторые другие причины.
3. Еще одна проблема — флюороз — заболевание, возникающее при избытке в организме фтора и его соединений. Такое случается при регулярном употреблении фторированной воды или при работе на предприятиях, где приходится контактировать с этим элементом. Фтор повреждает коронки и приводит к значительному разрушению зубов.
4. Эрозия твердых тканей зуба, возникающая в результате контакта с кислыми продуктами, механических повреждений или гормонального сбоя в организме. Прежде чем проводить протезирование, назначают курс лечения препаратами и реставрацию зубов, которые позволят нормализовать состояние полости рта.
5. Трещины в эмали, возникающие из-за механического воздействия, вредных привычек, деминерализации зубной ткани. Для восстановления зубов применяют пломбировочный материал, виниры или искусственные коронки.

Ниже перечислены ситуации, когда использование культевой вкладки показано:

• Установка пломбы невозможна, зуб разрушился до уровня десны, остались лишь его стенки. При этом корень обязательно должен быть здоровым.
• Соседние с поврежденным зубы находятся в хорошем состоянии, их не нужно обтачивать, чтобы установить мост.
• В результате обследования обнаружены дефекты формы или положения зубов.

Виды культевых штифтовых вкладок

При установке культевой штифтовой вкладки нужно подготовить и искусственную коронку, которая будет надеваться на нее сверху. Эти изделия условно можно разбить на несколько групп в соответствии с материалом, из которого они изготавливаются.

Во-первых, это конструкции из металлов и сплавов: используются благородные материалы, такие как золото, серебро, платина, палладий, а также неблагородные — сталь, титан, сплавы хрома и никеля, хрома и кобальта. Металлические коронки обладают высокой прочностью и могут стать полноценной заменой утраченных зубов.

Во-вторых, конструкции из прессованной керамики или диоксида циркония. Коронки из этих материалов не уступают по прочности металлическим, но выглядят гораздо эстетичнее. Готовые коронки похожи на фарфоровые, поэтому с их помощью успешно восстанавливают передние зубы.

В-третьих, металлокерамика, изделия из которой служат для реставрации боковых зубов. Они не такие прочные, как предыдущие два варианта, и менее красивые, чем керамические.

По способу установки культевые вкладки бывают разборные и литые.

Цельная (литая)

Идеальный вариант для зубов с небольшой жевательной нагрузкой, то есть резцов и клыков с одним-двумя корнями. Вкладки отливают из металла (золота, серебра, сплава кобальта с хромом), поэтому их можно использовать как основу для металлокерамических коронок.

Литая вкладка состоит из культи под протез и служащего опорой металлического стержня, вживляемого в корень. Через 10 лет протез можно заменить на новый.

Разборные

Хороший вариант для протезирования жевательных зубов с тремя-четырьмя корнями. Разборные вкладки изготавливают двух- или трехканальными, поскольку каналы в корне идут не параллельно. Протез в процессе жевания пищи будет испытывать большие нагрузки, поэтому нужен дополнительный стержень.

Конструкция такова: основной стержень вводят в зубной канал, а дополнительные штифты устанавливают отдельно. При формировании культи стержни соединяют, после чего фиксируют протез на специальный цемент.

Культевая вкладка — аналог абатмента в имплантологии. Разница в том, что при установке меньше травмируются здоровые ткани, операция более простая и менее болезненная для пациента.

3 метода изготовления культевых штифтовых вкладок

Культевые вкладки моделируют и изготавливают по одной из трех технологий:

Прямой метод

Используют шаблон из воска или специальной пластмассы для моделирования. Стоматолог применяет коффердам, чтобы изолировать корень от попадания слюны, а также смачивает стенки каналов. Воск или пластмассу разогревают до тех пор, пока их структура не станет пластичной, придают конусообразную форму и с усилием вводят в корневой канал. Прямо сквозь воск вставляют проволочный штифт, излишки материала убирают.

Восковой модели придают форму, которая нужна для закрепления коронки. Между восстанавливаемым зубом и зубами, которые находятся по соседству или напротив него, создают зазор, конус выводят в верхней части. Шаблон охлаждают и вынимают из канала. Заготовку отвозят в зуботехническую лабораторию, а канал временно пломбируют. При следующем посещении вкладку припасовывают и закрепляют в корне.

Преимущества:

• большая точность — не происходит усадки восковой модели, погрешности исключаются;
• учитывается соотношение восстанавливаемого зуба и антагониста.

Недостатки:

• при работе в полости рта выделяется много слюны;
• можно повредить десны;
• есть трудности при моделировании многокорневых зубов.

Непрямой метод

Литую вкладку непрямым методом изготавливают так:

• Создают оттиск. Формируют модель из двух слоев, снимая слепки с поверхности корня и канала. Зубной техник изготавливает шаблон из гипса и на рабочей модели припасовывает конструкцию.
• Устанавливают вкладку на зуб. Штифты должны свободно входить в каналы. Перед окончательной фиксацией конструкции врач изолирует канал, чтобы слюна в него не попадала, дезинфицирует и высушивает стенки канала. На нижнюю часть культи и стержень накладывает стоматологический цемент. Штифт вводит в канал и прижимает, плотно закрепляя его.
• CAD/CAM
• Создают 3D-модель челюсти. С помощью сканера, вводимого в полость рта, или по оттискам врач обследует корневой канал. Создается цифровая модель зубов и составляется план протезирования.
• Готовят реставрацию. Файл с челюстной моделью отправляют в систему фрезерного станка. Далее происходит вытачивание конструкции из металла или керамики.
• Протезируют зуб. Проводят примерку конструкции, при необходимости поправляют положение, корректируют дефекты, закрепляют. Уже на этом этапе можно установить постоянную коронку.

Возможные ошибки при изготовлении культевых штифтовых вкладок

Ошибки при изготовлении культевых штифтовых вкладок могут случаться по причине неправильных действий стоматолога-ортопеда либо зубного техника.

Клинические:

• распломбировка канала проведена недостаточно глубоко;
• при обточке зубов корень был перфорирован;
• каналу придали неправильную форму, из-за чего может происходить расцементировка конструкции;
• неправильно снят оттиск.

Лабораторные:

• применяя литьевой метод, произвели некачественное литье;
• при методе прессования отклонились от нормативов обработки;
• нарушили режим обжига при нанесении слоев керамики.

Культевое восстановление зубов считается качественным, если: конструкция надежно зафиксирована; новые зубы выглядят красиво; срок эксплуатации достаточно большой; при жевании нагрузка распределяется равномерно.

Этапы установки культевых штифтовых вкладок

Подготовительный этап (1-1,5 часа)

Стоматолог проводит осмотр полости рта, собирает анамнез (симптомы, жалобы, показания и противопоказания). Делают рентгеновское обследование, определяют наличие воспалительных процессов, дефекты и их глубину, проходимость каналов.

При необходимости санируют полость рта, пролечивают кариес, снимают воспаление. Проводят депульпацию и удаляют нерв зуба. Каналы прочищают и по всей длине заполняют пломбировочным материалом. Если зубы были пролечены ранее, то проверяют, насколько качественно это сделано.

Лабораторный этап (5-7 дней)

Доктор снимает с челюсти слепок, который затем направляют в зуботехническую лабораторию. На основе слепка создают гипсовую модель челюсти или компьютерный 3D-шаблон. Изготавливают вкладку из металла или с помощью фрезеровочного станка вырезают ее из диоксида циркония. Открытый зубной канал временно пломбируют.

Установка вкладки на зуб (30 минут)

Проводят распломбировку зубного канала на длину штифта. Протезную конструкцию примеряют и припасовывают — проводят корректировку, если новый зуб мешает при смыкании челюстей. С помощью стоматологического бора коронку шлифуют, исправляя форму или убирая излишки материала. Закрепляют протез с помощью особого цементного состава.

Возможные осложнения после установки культевых штифтовых вкладок

После того как культевая вкладка и коронка установлены, врач проверяет, нет ли осложнений:

• Расшатался штифт. Это случается, если цемента использовано недостаточно, композит рассохся или не были соблюдены рекомендации. Врач снова зафиксирует конструкцию на стоматологический цемент, но если она сильно расшаталась, то нужно будет изготовить новую.
• Сломалась корневая часть. Нужно незамедлительно обратиться к врачу, не предпринимая ничего самостоятельно! Специалист удалит обломки и закрепит новый протез.
• Треснул или сломался корень. Остатки зуба необходимо удалить. В дальнейшем изготавливают мостовидную конструкцию или ставят имплантат.

Примерная стоимость культевых штифтовых вкладок в 2022 году на примере Москвы

Стоимость культевых штифтовых вкладок зависит от материала, из которого они изготовлены. Под литые коронки из металла или металлокерамику ставят металлические вкладки (сплав хрома и кобальта). Они гораздо бюджетнее, чем циркониевые изделия.

В московских клиниках со средними ценами примерная стоимость следующая:

• цельная литая культевая вкладка из металла (одно- или двухканальная) – от 5000 до 6000 руб.,
• разборная двух- или трехканальная вкладка из металла – около 6500 руб.,
• вкладка из диоксида циркония – около 12 000 руб.

Пломбирование каналов и установка вкладки — начальный и относительно недорогой этап протезирования. Хорошие коронки будут стоить гораздо дороже.

Нередко происходит такая ситуация: пациент приходит к стоматологу с разрушенным зубом. Чтобы его восстановить, требуется изготовить искусственную коронку, но перед этим вылечить зуб и запломбировать каналы. Зубные каналы пролечивают, устанавливают штифт и коронку. Далее пациент отправляется на консультацию к ортопеду. Специалист проверяет с помощью рентгена качество пломбировки, и выясняется, что нужно было установить культевую штифтовую вкладку!

В итоге зуб перелечивают, вынимают штифт, а это отнимает силы, время и деньги. Чтобы не допустить таких ситуаций, рекомендуется с самого начала проконсультироваться у стоматолога-ортопеда. Он оценит ситуацию в полости рта, составит план лечения и в карте для терапевта напишет, что штифт ставить не нужно, требуется лишь лечение, а в дальнейшем будет установлена культевая вкладка. Такая тактика поможет сэкономить средства и избежать лишних мучений в стоматологическом кресле.

В ситуации с сильным разрушением зуба, когда остаются только тонкие стенки или остатки корня, нет смысла ставить штифт и пломбу. Корень не выдержит нормальную жевательную нагрузку и со временем треснет. Однако не стоит сразу прибегать к удалению, восстановить зуб поможет культевая вкладка из диоксида циркония, металла или другого материала.

Стоматологическая клиника доктора Разуменко в Москве специализируется на изготовлении и установке современных культевых штифтовых изделий – цельнолитых ортопедических конструкций под коронку. Они ставятся в зубной канал, тем самым укрепляя здоровые корни и позволяя сделать искусственную коронковую часть. Цельнолитая или разборная культевая вкладка служит от 10 лет в зависимости от материала, личной гигиены.

Цифры: цена установки вкладки начинается от 5000 рублей, срок установки вкладок под коронку на передние и жевательные зубы– 1-2 недели.

Что такое культевая вкладка

Это конструкция на штифте, применяемая в целях протезирования при невозможности восстановления природных тканей коронковой части. Конструкция вкладки крепится в корневой части, выступая на видимую поверхность зуба, формируя опору для искусственной коронки. Главное условие ее использования — идеальное здоровье окружающих зуб тканей и корней. Вкладка, в отличие от анкерного штифта, предназначенного только для укрепления зуба, состоит из двух частей: нижней, устанавливаемой в канал, и верхней, придающей зубу форму. Система опирается на поверхность восстанавливаемого зуба, способна равномерно распределять нагрузку на корень.

Технология изготовления культевой вкладки

1. Способом наслоения керамического покрытия. После получения оттисков изготавливается огнеупорная модель, плотно устанавливается керамический штифт в канал, на него наносится керамика, выполняется обжиг. В процессе наложения керамических слоев есть возможность выбрать разные цвета и оттенки материала, красители и модификаторы. Цвет определяется заранее по специальной шкале.
2. Производство методом прессования из керамических форм-таблеток. Из воска моделируется вкладка под коронку, в направлении потока керамики устанавливаются литники. С помощью силиконового кольца вносится паковочная масса, ставится ограничитель. Прессование проводится в печи, оснащенной системой микропроцессорного управления. Полученное изделие после прессования и литья представляет из себя цельный монокристалл, стираемость которого сопоставима с естественной стираемостью твердых тканей зубов.
3. Метод CAD/CAM. Позволяет формировать протезы и детали, соответствующие имплантату, абатменту, форме культи зуба. Единица сканируется в полости рта или на модели, при помощи специальной программы осуществляется 3D моделирование, полученная информация передается на фрезер, который выполняет фрезеровку изделия под управлением компьютера. Точный и сложный метод, требует высокой статьи расходов для профессиональной подготовки персонала для работы с оборудованием.
4. Литьевой способ изготовления культевой вкладки для зубов. Отливка рабочей модели из гипса/полиуретана, подбор аналогичного корневому каналу беззольного штифта, нанесение на корень силиконового лака. Стержень вводится в канал, проводится моделирование беззольной пластмассой/воском. После контрольной проверки, литая культевая вкладка извлекается и передается на металлическую отливку. Способ технологически легкий, бюджетный, требует минимум материальных затрат, но к качеству литья очень чувствителен. При строгом соблюдении всех норм и правил получаются надежные и качественные микропротезы из металла.

Методы изготовления

1. Прямой. Способ протезирования отличается дешевизной, простотой выполнения, не подразумевает наличие огнеупорных моделей, слепочных материалов. При прямом протоколе будущую культевую вкладку моделируют в ротовой полости, в последующем специалисты зуботехнической лаборатории заменяют воск на рабочий материал реставрации. Недостатки: недостаточный обзор операционного поля, риски термических травм слизистой, большие временные затраты стоматолога.
2. Непрямой (косвенный). Данный способ протезирования применяется при любых видах дефектов, работа проходит в два этапа: получение слепка зуба плюс получение модели будущей коронки.

Показания к установке

• коронка зуба имеет значительные разрушения;
• болезни пародонта (шинирование);
• дефекты формы, положение зуба, наддесневого участка;
• нет возможности поставить штифт с пломбой. Например, если разрушился жевательный зуб.

 

Противопоказания к установке: кариес, кисты, повреждения или отсутствие корней, заболевания десны, пародонта, патологическая подвижность зубного ряда, аллергия на сплавы, из которой сделана конструкция.

Стоматология доктора Разуменко предлагает:

• одиночные коронки;
• виниры, люминиры;
• мостовидные аппараты;
• восстановление с опорой на имплантаты (имплантация all-on 4/6);
• системы на штифтах.

Преимущества культевых вкладок

В сравнении с другими системами, культевая штифтовая вкладка под коронку гораздо прочнее. Изделие равномернее распределяет нагрузку, плотно прилегает к остаткам зубов, что препятствует образованию трещин, развитию кариеса и дальнейшим осложнениям.

Из других достоинств, отличающих вкладку, можно выделить возможности:

• регенерировать разрушенный/утраченный зуб;
• поддержать натуральные зубы с объемными пломбами;
• убрать повышенную стираемость эмали зуба;
• восстановить анатомическую форму/функциональность;
• выровнять кривизну, сохранить эстетику;
• воспользоваться услугой протезирования на имплантатах.

Сравнение с классическими штифтами

Стандартные штифты — плюсы:

• щадящее препарирование тканей;
• возможность проведение терапии за один сеанс;
• низкая цена.

Минусы:

• коронка и корень культевой реставрации могут разъединиться, поскольку между ними отсутствует химическая связь;
• в случае активных стержней существует риск возникновения расклинивающего эффекта в процессе вкручивания;
• отсутствие базиса в конструкции вкладки приводит к резкому усилению расклинивающей нагрузки на корень при эксплуатации.

Плюсы:

• культя и ее основа отлиты из идентичного материала и соединены, что на 100% исключает возможность их разъединения;
• незначительный расклинивающий эффект во время цементирования культевой вкладки;
• минимизация расклинивающего давления, поскольку жевательная нагрузка передается на стенки корня, по его оси, на стержень.

Культевые вкладки для зубов на штифтах могут использоваться при индексе разрушения окклюзионной поверхности единицы более 60-100%, (стандартные штифты — 50-60%). Такие вкладки для зубов долговечны и гарантируют надежность конструкции.

Наша стоматология предлагает установку нескольких типов микропротезов и коронок для зубов:

• служат в пределах 5-25 лет;
• надежность фиксации коронки;
• отличная прочность;
• упрощение последующего крепления мостов;
• возможность работы при любой степени разрушения, восстановления прикуса;
• отсутствие доступа для болезнетворных микроорганизмов. Никаких воспалительных процессов;
• простая замена протеза при необходимости.

Классификация культевых вкладок

Вид		Описание
По способу установки
Литая		Изготавливается под большим давлением и температурой. Неразборная модель состоит из основной части и штифтов для фиксации. Может быть заменена со временем эксплуатации
Разборная		Предназначены для двух-четырех каналов. Схожи по конструкции с литой, только некоторые штифты изготавливаются съемными. Это связано с тем, что каналы не всегда имеют симметричную структуру. Ставятся с пожизненной гарантией
По материалу основы
Металлические		Это могут быть кобальт-хром, драгоценные металлы и их сплавы. Отличаются повышенной надежностью. Из недостатков вкладок можно выделить неэстетичный вид, поэтому их чаще всего ставят за линией улыбки
Цельнокерамические		Изготавливаются из диоксида циркония или прессованной керамики. Вкладки из циркония прочны как металлические аналоги. Керамические вкладки эстетичны, естественно выглядят, из-за чего используются для передних зубов. Цельнокерамические производятся в автоматизированном режиме. Это обеспечивает максимальное соответствие с прикусом
Металлокерамические		Изделия из металлокерамики отличаются средним качеством, доступной ценой. Из-за разницы термического расширения металла и керамики высок риск выпадения
Композиты		Композитные вкладки редко применяются ввиду небольшой долговечности

Важно: желательно, чтобы материалы штифта и коронка культевой конструкции совпадали. Например, если вкладка будет металлической, а коронка на зуб керамической, то металл будет просвечивать.

Многоканальные и одноканальные вкладки

При лечении многокорневого зуба врач-стоматолог должен принять решение: делать разборной или цельный микропротез. Если корневые каналы проходят параллельно, используются цельные заготовки. Перед выбором одного из различных вариантов пациенту проводят диагностику — делают снимки и КТ. Компьютерная томография помогает визуализировать состояние корневого сегмента, конфигурацию каналов, наличие болезней кости и периодонта, требующих лечения. Многокорневой микропротез — хороший вариант, поскольку он создает равномерное давление на весь зуб, удерживаясь одновременно в нескольких каналах. На коронку с такой основой можно монтировать крепление мостовидной реставрации без риска разрушить или повредить зуб.

Требования ортопедической стоматологии для использования культевых вкладок:

• корневой канал должен иметь хорошую проходимость на протяжении, идентичном длине штифта;
• отсутствие гнойно-воспалительных процессов в корневой зоне;
• стенки коронки должны обладать достаточной толщиной (2 мм и более), чтобы сопротивляться жевательной нагрузке, передаваемой через культевую вкладку, выступающая область — не быть пораженной кариесом;
• культя не должна быть прикрыта десной, в противном случае показана гингивоэктомия;
• верхушечные ткани не должны иметь проявлений хронического/острого воспаления.

Этапы изготовления и установки протезов для зубов

Врачи работают в несколько этапов:

1. Подготовка. Удаляем кариозную зону, производим пломбирование зубов, делаем рентген для проверки, формируем полость.
2. В ходе протезирования проводим распломбировку корней наполовину или одну треть, придаем им конусность, ширину. Также важно подобрать оптимальный вариант вкладки под коронку.
3. Снимаем слепок с обеих челюстей, отливаем будущую вкладку из гипса в зуботехнической лаборатории. Важно, чтобы вкладка соответствовала органу-антагонисту.
4. Сканируем полость, проводим моделирование на компьютере.
5. Отправляем задачу на автоматизированный фрезеровочный станок, который изготавливает изделие.
6. Обжигаем заготовку в специальной печи.
7. Обрабатываем область антисептиком, фиксируем обезжиренный микропротез посредством цемента.
8. Примерка и подбор коронки, установка готовой вкладки из циркония, металла или другого материала..

Осложнения и ошибки

Ошибки при производстве культевой вкладки делятся на две группы: связанные с работой стоматолога-ортопеда и действиями зубного техника.

Клинические:

• распломбировка канала на неудовлетворительную величину;
• перфорация корня при обточке зубов;
• придание неадекватной формы каналу, что может привести к расцементировке конструкции;
• ошибки при снятии оттиска.

Лабораторные:

• некачественное литье при использовании литьевого способа;
• несоблюдение нормативов обработки при методе прессования;
• нарушение режима обжига при нанесении керамических слоев.

Критерии качества культевой реставрации зубов: высокий эстетический уровень, надежная фиксация, длительный срок эксплуатации, равномерное распределение нагрузки при надавливании. Качественно установленная вкладка выпасть не может.

Гигиенический уход за полостью рта

После монтажа микропротеза перед фиксацией моста или коронки проходит 10-14 дней. В этот период за вкладкой необходим особый тщательный уход:

• пережевывание пищи противоположной стороной челюсти;
• исключают твердые продукты;
• зубы чистят стандартно;
• ротовую полость после каждого приема пищи ополаскивают антисептическим раствором;
• десну обрабатывают противовоспалительным средством.

Специфичного ухода культевые вкладки не требуют. Достаточно регулярно чистить зубы, проходить осмотр у доктора, процедуру профессиональной санации. Для очистки коронок рекомендуется применять мягкие щетки, зубную нить, специальные ершики. При правильном уходе и соблюдении рекомендаций стоматологов, культевая вкладка прослужит вам долгие годы.

 

Почему мы

• это не больно: при установке применяем разные типы анестезии, в зависимости от индивидуальных показателей пациента;
• это быстро: для лечения понадобится 2-3 посещения;
• это надежно: предоставляем гарантию от 3 лет;
• это удобно: работаем с любыми материалами – золотом, диоксидом циркония, фарфором;
• это безопасно: располагаем собственной зуботехнической лабораторией. Используем оборудование от европейских брендов, что гарантирует высокую точность, безопасность изделий.

Восстановите зуб, который казался безнадежным – установите культевую вкладку по привлекательной цене в стоматологической клинике доктора Разуменко в Москве!

Цены на установку культевой вкладки

Чтобы узнать стоимость культевой вкладки, запишитесь на консультацию в стоматологию доктора Разуменко. Для этого заполните заявку на сайте или позвоните по телефону: 8 (495) 380-01-38.

№ кода	НАИМЕНОВАНИЕ ПРОЦЕДУР	Единица измер.	Стоимость руб.
712	Фиксация реставрации на стеклоиономерный цемент		1 500,00
735	Однокорневая штифтокультевая вкладка CAD/CAM		7 000,00
736	Многокорневая штифтокультевая вкладка		8 000,00
737	Однокорневая / многокорневая  штифтокультевая вкладка разборная		9 000,00
738	Штифтовая вкладка циркониевая		11 000,00
739	Штифтовая вкладка литая с аттачменом		12 000,00

* Указанные на сайте цены не являются публичной офертой. Определить точную стоимость лечения возможно только на приеме у врача

Цены на лечение в Москве полный прайс-лист

Поделиться в соц. сетях:

Рекомендуем ознакомиться

И. К. Луцкая
д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

• Инфицирование корневого канала.
• Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
• Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

• Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
• Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
• Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
• Перфорация стенок корня.
• Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
• Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

• Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
• Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
• Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1). Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2). Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3).

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4).

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5). В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6).

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7). В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. . Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9), применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10).

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11).

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12).

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Сведения об авторе

Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск

Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk

Минск, ул. Киселева, 32

Тел: +(375) 17-334-72-86

e-mail: [email protected]

Errors and complications arising at the stages of endodontic treatment

Аннотация. Нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений в эндодонтическом лечении. В статье автор перечисляет ошибки, возникающие на этапе эндодонтического лечения, причины осложнений, а так же приводит меры профилактики для их предотвращения.

Annotation. Violation of the impact algorithm or clinical protocols may contribute to the development of errors and complications in endodontic treatment. In the article, the author lists the errors that occur at the stage of endodontic treatment, the causes of complications, and also gives preventive measures to prevent them.

Ключевые слова: эндоднотия; периодонтит; пульпит; корневой канал; пульпа

Key words: endodnotia; periodontitis; pulpitis; root canal; pulp

Литература

1. 1. Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. — 2003. — № 1—2. — С. 60—65.
   2. Ковецкая Е. Е. Методы определения рабочей длины // Современная стоматология. — 2006. — № 3.— С. 35—39.
   3. Луцкая И. К. Оценка качества препарирования устьев корневых каналов / И. К. Луцкая, О. А. Лопатин, О. В. Федоринчик // Соврем. стоматология. — 2008. — № 4. — С. 59—61.
   4. Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении / Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия today. — 2001. — № 1. — С. 3—12.
   5. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. Baltimore, Philadelphia et al., 1994. — 410 p.
   6. Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal 2005; 38:112—123.
   7. Tronstad L. Clinical Endodontics. Copenhagen: Munksgaard, 1992. — 277 p.

Вкладки относятся к микропротезам и применяются для восстановления нарушенной формы и функции коронковой части зуба, а также в качестве опоры для промежуточной части мостовидного протеза и шинирующих приспособлений при пародонтозе. Для правильного выбора конструкции вкладки необходимо учитывать: топографию, форму, величину дефекта, анатомотопографическое соотношение тканей зуба, вид прикуса, направление действующих сил давления на вкладку, наклон зуба, данные рентгенологического исследования, витальность зуба.

Для определения топографического признака дефекта твердых тканей зуба широко используется классификация Блэка. С точки зрения формирования ретеицион- ных пунктов заслуживает внимания классификация В. С. Куриленко.

При препарировании зубов необходимо знать так называемые зоны безопасности (по Аболмасову). У резцов— по режущему краю, на оральной и апрокоималь- ных поверхностях коронки и шейки; у клыков — на оральной и апроксимальных поверхностях, в области экватора; у премоляров — середина жевательной, апро- ксимальные поверхности; у моляров — центральная часть жевательной поверхности, пространства между буграми, контактные стороны шейки, концы фиссур.

Наилучшие условия для изготовления вкладок — при ортогнатическом прикусе. Вертикальные и горизонтальные силы благоприятно влияют на вкладку и функциональную поверхность зуба, если сила встречает на пути только перпендикулярные и параллельные стенки полости по отношению к жевательной поверхности.

В. Ю. Курляндский (1963) приводит описание поворота и отклонения зуба в результате неправильного изготовления вкладки, когда перемещение произошло по направлению наклонной плоскости.

По определению Блэка, подготовка полости для вкладки включает следующие этапы: определение границ полости, выбор способа ретенции, препарирование полости подходящей формы, создание гладкой стенки
эмали. Требования к полости: вкладка при жевании не должна смещаться, стенки полости параллельны (или слегка расходящиеся), гладко эмалевые края, при необходимости — наличие дополнительных полостей, достаточная удаленность дна полости от пульповой камеры.

На клиническом этапе подготовки полости для вкладки при несоблюдении известных правил препаровки допускаются следующие ошибки: отсутствие параллельности стенок, сужение входа, в полость, недостаточные и (или) нерациональные ретенционные пункты, оставление в полости некротического дентина, близкое расположение дна полости к пульповой камере (вплоть до вскрытия последней). Допущенные ошибки вызывают ряд осложнений: деформацию восковой модели и последующую неточную отливку вкладки, это приводит к быстрой ее расцементировке, вторичному кариесу, от- лому стенок. При препарировании глубокой полости возможен ожог пульпы и ее дальнейшее воспаление. Это же возникает и в результате перехода термических воздействий через вкладку на близлежащий участок пульпы.

При моделировании вкладки воском наиболее частые ошибки: восковая модель не извлекается из полости,»4 воск при моделировании не удерживается в полости, на поверхности восковой модели — воздушные поры, недостаточно прогретый штифт отделяется от восковой модели.

Ошибки и осложнения при применении полукоронок и одиночных коронок. Металлические штампованные коронки должны: 1) восстанавливать анатомическую

форму зуба; 2) плотно охватывать шейку зуба по всей окружности ее; 3) заходить под десневой край не глубже чем на 0,6 мм; 4) быть в плотном контакте с антагонистами и соседними зубами; 5) не повышать прикус; 6) не выстоять в щечную сторону, не западать в язычную.

Коронки могут отвечать этим качествам при правильном и последовательном выполнении всех клинических и лабораторных этапов изготовления.

В процессе препарирования зубов под коронки могут быть допущены следующие ошибки, которые приводят к серьезным осложнениям: 1) недостаточно тща

тельно отпрепарированы все поверхности зуба (отсутствует параллельность стенок); 2) термический ожог пульпы при чрезмерном снятии ткани зуба; 3) прида
ние зубу формы, затрудняющей фиксацию коронки (не удален экватор зуба).

Во избежание этих ошибок следует помнить, что необходимо снимать твердые ткани зуба на толщину будущей коронки — 0,2—0,3 мм. После препаровки зуб должен иметь форму цилиндра с одинаковым диаметром у шейки и на всем протяжении коронки. Чтобы избежать термического повреждения пульпы, необходимо препаровку производить прерывисто, с периодическим охлаждением водой; без нажима абразивным инструментом.

В процессе препарирования зубов возможны* травмирование слизистой оболочки десны, губы, щеки, языка, неба. В целях защиты последних используют зубоврачебные зеркала, наконечники с защитной кареткой, шпателя, прибегают к помощи ассистента (медсестры).

Врачебные ошибки возможны во время снятия оттисков. Сюда относятся получение частичных оттисков даже при изготовлении одиночной коронки. При этом невозможно создание высококачественной коронки, так как гипсовые модели не могут быть сопоставлены и фиксированны с помощью окклюдатора в центральной окклюзии. Неполноценными являются оттиски с расплывчатым, нечетким отображением шейки зуба, с минимальным использованием гипса. К осложнениям можно отнести аспирацию частей гипсового оттиска в дыхательные пути во время выведения его из полости рта.

Наиболее частой технической ошибкой при изготовлении коронок является моделирование высоких бугров на жевательной поверхности моляров и премоляров у пациентов пожилого возраста. Ориентиром в данном случае должны служить одноименные зубы противоположной стороны челюсти. Штамповку коронки следует производить тщательно и аккуратно, обязательно используя для этого два металлических штампа. Самый ответственный клинический этап — припасовка коронки на зубе. Необходимо обратить внимание на форму коронки, плотность прилегания к шейке, степень введения в десневой карман, состояние прикуса, контакт с антагонистами и рядом стоящими зубами. Недопустимо погружение края коронки под десну более чем на 0,2—
0,

3 мм, так как это приводит к травме циркулярной связки зуба, вызывает воспаление маргинального пародонта. После устранения выявленных недостатков коронку надо тщательно шлифовать и полировать.

Завершающий этап изготовления коронки — укрепление ее на зубе висфат(фосфат) -цементом. Наиболее распространенные ошибки: недостаточное обезжиривание и высушивание поверхностей зуба и внутренней поверхности коронки; несоблюдение точных пропорций порошка цемента и жидкости; придание коронке неправильного положения на зубе, не уточнив, где щечная, где язычная ее поверхность.

При изготовлении штампованных коронок с пластмассовой облицовкой через 1—2 года изменяется цвет пластмассы, просвечивается металлический каркас, коронка меняет первоначальную форму, вызывает воспаление прилежащего участка десны, появление «траурной» (черной) каймы вокруг пластмассы, запах.

При протезировании цельнолитыми металлическими коронками клинические требования те же, что и к штампованным, но существует ряд особенностей при препаровке опорного зуба.
1.

Препарированный зуб должен иметь форму усеченного конуса.
2.

Сформировать соответствующим режущим инструментом (диски, камни, торцевой бор и т. д.) уступ в пришеечной части зуба глубиной до 0,3 мм.
3.

Добиться создания промежутка между зубами- антагонистами до 0,4 мм по жевательной их поверхности (корундовым либо алмазным камнем).

Выполняя все перечисленное выше, следует помнить, что опорный зуб должен быть девитализирован, иначе препаровка его более травматична. При препаровке зуба возможен ожог пульпы или вскрытие рога пульповой камеры, если зуб не был девитализирован.

При формировании пришеечного уступа возможно травмирование слизистой оболочки, окружающей опорный зуб, что чревато осложнениями (воспаление слизистой оболочки, присоединение инфекции, входные ворота для вторичного инфицирования).

Ошибкой врача будет недостаточная защита слизистой оболочки при препаровке зуба под коронку — необходимо отвести край слизистой оболочки лигатурой; во избежание кровоточивости и болезненности манипуляции слизистую оболочку вокруг зуба обрабатывают раствором адреналина гидрохлорида.

Частыми ошибками при протезировании литыми коронками являются «щадящая» препаровка жевательной поверхности опорного зуба, малый зазор между антагонистами, в результате окажется повышенный прмкус
на этом зубе за счет толщины коронки, впоследствии — травматический периодонтит.

Ошибкой при техническом исполнении цельнолитых коронок является неточное литье (наплывы металла во внутрь коронки, утолщение апроксимальных поверхностей ее, не учтен процент усадки материала). В результате этого затрудняется припасовка и сдача коронки.

Цельнолитая коронка должна быть как можно тоньше, иначе когда необходимо будет ее снять, эта процедура будет очень тяжелой как для врача, так и для пациента.

Сдача коронки завершается цементировкой ее (фиксацией); висфат (фосфат)-цемент сметанообразной консистенции вносится в отполированную коронку, смазывают им ее внутренние края на 1/3; размещают на зубе, плотно прижав и прикусив ватный валик. Цемент затвердевает в течение 5—7 мин.

Возможные ошибки при этом: коронка не дошла до уступа либо между десневым краем и краем коронки образовался зазор, что повлечет за собой скопление в нем пищи и постепенную расцементировку коронки. Частой ошибкой при сдаче коронки является втягивание волокон ваты из ватного валика в коронку вместе с цементом, в результате по волокну, как по фитилю, под коронку попадает слюна и происходит расцементи- ровка.

Воспаление прилежащего участка десны. Клинические, исследования В. И. Копейкина (1984) показали,что применение пластмассы акриловой группы для изготовления протезов следует ограничить, особенно у лиц в возрасте до 16—18 лет, так как эти конструкции вызывают много осложнений (гингивит, эрозию слизистой оболочки, расцементировку, неприятный запах изо рта). В связи с необходимостью сошлифовки значительного слоя твердых тканей зуба коронки с облицовкой нельзя накладывать на зуб с живой пульпой.

Ошибки и осложнения при применении фарфоровых коронок. Фарфоровые коронки имеют ряд преимуществ перед пластмассовыми: не изменяют цвет с течением времени, не стираются, не вызывают воспаление десны, не набухают во влажной среде полости рта. Фарфор обладает химической стойкостью, слабой теплопроводностью, имеет высокие эстетические достоинства. Возможен точный подбор цвета.

Однако (фарфоровые коронки должны применяться
по показаниям со строгим соблюдением всех правил клинико-лабораторных этапов. В противном случае возникают различные осложнения: термический ожог пульпы, ее асептическое воспаление, изменение в верхушечном периодонте, поломка фарфоровой коронки, искажение цвета.

Противопоказания к изготовлению коронки:
1)

зубы с живой пульпой у лиц до 16 лет;
2)

глубокий прикус (глубокое перекрытие);
3)

патологическая стираемость зубов с тенденцией к снижению прикуса;
4)

болезни пародонта, сопровождающиеся значительной подвижностью зубов.

В процессе препарирования зубов и изготовления фарфоровых коронок любая, даже самая незначительная неточность может явиться причиной дальнейших осложнений и вызвать необходимость повторного изготовления протеза. Наиболее распространенные ошибки встречаются на этапе препаровки зуба.

При изготовлении фарфоровой коронки производят сошлифовку твердых тканей зуба на 1—1,5 мм, так как фарфоровая коронка гораздо толще металлической. Особенность препаровки — создание циркулярного уступа в пришеечной области (подцесневого или на уровне с десной). Для соблюдения всех требований следует пользоваться алмазными инструментами. В процессе создания уступа возможно травмирование краевого пародонта, создание уступа большей или меньшей ширины. Зубу следует придавать форму усеченного конуса, так как это способствует лучшей механической фиксации коронки. При получении оттисков с отпрепарированных зубов следует пользоваться материалами, не дающими усадки и точно отображающими шейку зуба и уступ. Для этого изготавливают двойной оттиск. При этом наиболее частая ошибка — использование под базисный оттиск материала, который расширяется после повторного отснятия оттиска корригирующей массой. Чтобы этого не произошло, используют гипс, накрытый марлей, черную гуттаперчу и другие материалы. В качестве корригирующей массы используют сиэласт, тио- дент, ксантопрен. В лаборатории изготовляется разборная (комбинированная) модель, а затем — платиновые колпачки (толщиной — 0,025 мм), на которые послойно наносится фарфоровая масса и производится обжиг в вакуумной печи с микропроцессорным управлением при
определенном режиме. После охлаждения коронку с платиновой матрицей надевают на модель обточенного 8уба\ матрица должна плотно прилегать к уступу. При наличии в коронке трещин на данном этапе или при неплотном прилегании к уступу их заполняют фарфоровой массой м производят повторный обжиг. Если указанные дефекты останутся незамеченными, то трещины приведут к поломке коронки, а неплотное прилегание в области уступа — к постоянному попаданию слюны и пищи, воспалительным явлением, быстрой расцементи- ровке протеза.

Перед последним обжигом (или глазурованием) врач делает контрольную припасовку коронки в полости рта, производит ее последнюю коррекцию (только алмазными инструментами). Малейшее повышение прикуса приведет в дальнейшем к функциональной перегрузке, повышенной стираемости зуба, травмированию периодонта, расшатыванию зубов-антагонистов.

В процессе глазурования следует соблюдать предельную чистоту, так как загрязнение коронки приводит к изменению ее цвета. Фиксировать коронку следует висфат-цементом или композитными материалами, предварительно хорошо обезжирив и высушив поверхность зуба.