Пиелотомия показания техника выполнения ошибки и осложнения

Пиелотомия

Показания: 1) камни (инородные тела) лоханки; 2) сужение лоханочно-мочеточникового сегмента. Этапы: 1) доступ; 2) выведение почки в рану; 3) выделение лоханики (задней чаще всего) от клетчатки. 4) наложение на лоханку швов-держалок. Рассечение лоханки между ними. 5) извлечение конкремента, ревизия лоханки, мочеточника. 6) ушивание лоханки без захвата слизистой оболочки. 7) ревизия, дренирование и послойное ушивание раны

Нефростомия

Показания: 1) восстановление нормального оттока мочи в тех случаях, когда выполнение других методов для восстановления нарушенного оттока мочи противопоказано или невозможно (опухоли малого таза, камни, стриктуры мочеточника и т.д.), гидронефроз, пиелонефрит; 2) доступ к верхним мочевым путям (почка, мочеточник) для проведения различных специализированных исследований ( дробления камней, установки специальных стентов, проведения химиотерапии, в качестве подготовки к дальнейшему хирургическому лечению). Выполняетсяоткрытым способом или путем прокола поясничной области под УЗИ-контролем или рентгеновского исследования.

Этапы: 1) доступ; 2) выведение почки в рану; 3) жировую капсулу подшивают к коже; 4) разрез паренхимы почки и лоханки; 5) введение в лоханку дренажной трубки и фиксация её к фиброзной капсуле и коже. 6)Ревизия, дренирование околопочечной клетчатки, послойное ушивание раны

Метод Ривоира при нефроптозе

1) доступ; 2) мобилизация почки за исключением верхнего полюса; 3) выкраивают латеральный лоскут m.psoasmajor; 4) создают туннель, отслаивая фиброзную капсулу от нижнего полюса почки и в него вводят мышечный лоскут; 5) конец мышечного лоскута проводят над краем XII или XI ребра, оборачивают вокруг него и фиксируют к тому же пучку m. psoasmajor; 6) послойно ушивают рану.

Шов мочеточника

Этапы: 1) доступ; 2) поврежденный участок резецируют; если накладывается анастомоз конец в конец, то мочеточники рассекают косо; 3) вводят мочеточниковый катетер; 4) сшивают оба конца мочеточника атравматическими иглами над катетером, не проникая в просвет, вкол и выкол делают отступая 1-2 мм от края раны. Линейные раныушивают в поперечном направлении. При камне мочеточника уретеротомию выполняют выше или ниже конкремента. Накладывают швы деражалки, делают разрез и ушивают поперечно. При операциях на органах малого таза – предварительная катетеризация мочеточников.

Вазоренальная гипертензия

Нефрогенная гипертензия: вазоренальная
и паренхиматозная (гломерулонефрит,
хр. пиелонефрит, опухоли).

Нефрогенная гипертензия имеет место у
35% больных из числа лиц, страдающих
артериальной гипертензией различного
генеза.

Вазоренальная гипертензия наблюдается
в среднем у 7% больных с артериальной
гипертензией.

Врожденные поражения: — фибромускулярная дисплазия почечной артерии (25-30%); — аневризма почечной артерии; — гипоплазия почечной артерии; — аномалии развития аорты.	Приобретенные поражения: — атеросклероз почечной артерии (65-70%); — стеноз почечной артерии при нефроптозе; — тромбоз и эмболия почечной артерии; — сдавление почечной артерии извне.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение: 1) медикаментозное; 2) баллонная дилатация со стентированием или без него; 3) открытые вмешательства.

2) Баллонная дилатация и стентирование При атеросклеротическом стенозе излечение наблюдают у 20-22% больных, улучшение – у 58%, рестеноз через 9 мес. – у 19%.

Соседние файлы в папке Доп. материалы

• #
• #

Информация носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Обращайтесь ко врачу.

Хирургическое вмешательство для лечения заболеваний почек является очень эффективным методом. На смену полостным операциям приходят эндоскопические. И пиелолитотомия одна из них.

Это операция по удалению конкрементов из лоханки почки, которую предварительно рассекают.

Данный вид вмешательства применяется в тех случаях, когда выполнить лазерное или УЗ дробление камня невозможно причиной может стать крупные размеры конкремента, врастание камня в различные отделы лоханки.

Операцию проводят несколькими способами, зависящими тяжести течения заболевания.

Показания к хирургическому вмешательству

Врач-нефролог может назначить пациенту пиелолитотомию при следующих показаниях:

• крупные камни в лоханке и мочеточнике;
• коралловидные конкременты;
• своеобразная форма камней, которые не подлежат дроблению или удалению иным способом.

Решение о проведении операции принимается в том случае, когда другие методы и манипуляции не принесли положительного результата. Кроме того, пиелолитотомия показана больным с патологическим строением лоханок и суженными мочеточниками.

Камни нужно удалять оперативным методом, если их после дробления нельзя вывести естественным путем из-за состояния мочевыводящих протоков.

Противопоказания к проведению

Несмотря на эффективность операции, пиелолитотомия имеет ряд противопоказаний, которые являются решающими в вопросе оперирования.

Проводить хирургическое вмешательство на почках запрещено:

1. При нарушенной свертываемости крови. Заболевание может нести как приобретенный характер, так и врожденный. Также на наличие гипокоагуляции влияет прием определенных препаратов. Делать в таком случае операцию нельзя из-за большой вероятности кровотечения во время процедуры и после ее проведения.
2. Развитие инфекционных заболеваний. Предварительно лечат инфекционный процесс, а затем принимают решение об оперировании.
3. Беременность на больших сроках.
4. Серьезные воспалительные процессы, которые во время вмешательства могут переместиться в брюшную полость.

Технические трудности могут возникнуть при наличии рубцов в брюшной полости. При попытке выделить почку и смежные ткани ход операции затрудняется, а выполнение лапароскопии окажется невозможным.

Виды операции

Пиелолитотомия выполняется тремя основными способами:

1. Открытая. Применяется при образовании конкрементов очень крупного размера, коралловидного конкремента, и в случае отсутствия в медучреждении специализированного оборудования. В период операции делают существенный разрез для максимального доступа к пораженному органу, его лоханке и мочеточнику.
2. Лапароскопическая. Выполняется через небольшие проколы брюшной стенки. Эти отверстия служат для введения медицинского инструмента и хирургического оборудования. Лапароскопия показана в случаях, когда другие методы терапии не дали эффективного результата, но есть возможность не применять полостное вмешательство.
3. Ретроперитонеоскопическая. Это эндоскопическое вмешательство осуществляется без выполнения разрезов. Операция выполняется через естественные отверстия. Преимущество методики заключается в отсутствии серьезных осложнений.

Подготовительные мероприятия

Перед проведением хирургического вмешательства необходимо пройти подготовительный этап. Он состоит из целого ряда анализов и дополнительных обследований:

• общее исследование крови и мочи;
• бакпосев мочи;
• электрокардиограмма;
• обзорное рентгенографическое обследование почек и мочетоков;
• экскреторная урография.

За двое суток перед началом операции пациенту проводят антибиотикотерапию медикаментами, которые не имеют нефротоксичных свойств, но способны накапливать в тканях почки. Препараты подбирают индивидуально для каждого больного.

Результаты рентгена и урограммы нужно взять на операцию, они должны находиться в операционной на время вмешательства. Перед операцией 8 часов не стоит кушать, за несколько часов нельзя пить воду и курить.

Этапы исполнения процедуры

Перед вмешательством пациента вводят в общий наркоз. Сама операция длится около 3 часов. Длительность зависит от сложности и методики. Эндоскопическая пиелолитотомия осуществляется через мочеиспускающий канал, куда вводят хирургическое оборудование и постепенно удаляют камни.

При лапароскопии делают пару-тройку боковых проколов, а при полосной операции выполняют 10-сантиметровый разрез вдоль ребра.

Боковой или транслюмбальный доступ дает возможность не затрагивать брюшную полость, однако для его использования понадобится специальная операционная поверхность. Если камни локализуются в нижней части мочеточника, применяют брюшинный разрез – абдоминальный доступ.

Когда пациент полностью погружается в состояние наркоза, врач выполняет послойный разрез для определения участка мочеполовой системы, который подлежит оперированию. Затем происходит рассечение больной почки или мочеточника и удаление камня.

После извлечения конкремента хирург полностью зашивает орган рассасывающей ниткой, либо частично ушивает и устанавливает специальный дренаж. Частичное ушивание применяется в случае нагноения или гидронефроза.

Также прооперированный орган могут не полностью зашить, если нужно поставить катетер для введения антибиотиков и антисептических растворов. В конце врач выполняет послойное зашивание разреза и больного помещают в реанимацию.

Возможные осложнения

Осложнения могут возникнуть как во время проведения операции, так и после нее.

При выполнении пиелолитотомии есть риск повредить мочеточник, неаккуратно извлечь камень и при этом повредить ткань лоханки, спровоцировать кровотечение из кровеносных сосудов. Эти виды осложнений встречаются крайне редко.

Серьезные последствия иногда возникают и в период реабилитации. Возможны следующие явления:

• разрыв швов и, как следствие, кровотечение из мочевых протоков;
• протекание урины из раны из-за разрыва шва на почечной лоханке;
• чрезмерное сужение мочеточника по причине неквалифицированного ушивания после операции;
• развитие пневмоторакса и других проблем с легкими, эти нарушения могут проявить себя в первые дни после вмешательства;
• инфекционные осложнения;
• послеоперационная грыжа – встречается очень редко.

Постоперационный период

На первых этапах реабилитации врач назначает пациенту анальгетики ненаркотической группы, обезболивающие препараты, нестероидные противовоспалительные средства для снятия болевого синдрома.

Длительность наблюдения в стационаре напрямую зависит от вида проведенной операции.

В среднем этот срок длится 1-2 недели. В это время специалисты следят за состоянием пациента и уменьшают риск возможных осложнений.

Операционные швы снимают уже на 10 день после лапароскопического и открытого вмешательства. Вставать с постели больному разрешается уже на второй день после операции, однако во время восстановительного периода физические нагрузки следует максимально ограничить.

На 10 дней пациенту назначают антибиотики, при наличии показаний ему необходимо принимать сердечные и гипертонические препараты.

Рацион прооперированного человека должен быть разнообразным. Следует увеличить количество употребляемой жидкости. Следование этим рекомендациям позволит предупредить инфицирование внутри почек. Обильное питье качественно промоет мочетоки и почки от сгустков слизи и крови.

Полная длительность реабилитации не менее 2 месяцев. После проведения эндоскопической операции этот срок уменьшается вдвое и составляет всего месяц. На протяжении всего времени человеку необходимо принимать фитотерапевтические средства.

Срок восстановления

Для быстрейшего выздоровления пациенту разрешено предпринимать определенные меры:

1. По показанию врача можно заниматься умеренными физическими упражнениями. Это поможет восстановить почечное кровообращение и стабилизировать работу кишечника;
2. Употреблять калорийную и легкоусвояемую пищу. Запрещено кушать маринованные, соленые, жареные и перченые блюда. Что именно можно есть, определяет врач, основываясь на виде удаленных камней;
3. Режим питья также назначает врач. Кроме того, рекомендована грамотная фитотерапия. Она поможет предупредить развитие осложнений и появлению новых камней.

Прогноз к выздоровлению

После проведения пиелолитотомии нужно тщательно следить за состоянием своего здоровье. Не нужно пренебрегать прохождением регулярных обследований у специалистов.

Прогноз к выздоровлению зависит от степени тяжести болезни и причин появления камней. Если было проведено правильное и полноценное лечение, то процент выздоровевших людей превышает 90%.

Если выявить истинную причину формирования конкрементов, оперативно ее устранить и поддерживать нормальное состояние здоровья, то рецидивов можно избежать.

Современная медицина для удаления камней в мочевыводящих органах преимущественно использует медикаментозный, хирургический, лазерный и ультразвуковой способы. Качество терапии в частности зависит от пациента.

Он должен не только регулярно проходить обследование для предупреждения образования конкрементов в мочеточниках и почках, но и незамедлительно обращаться за помощью к профильным специалистам при малейших проявлениях симптоматики мочекаменной болезни.

В таком случае больше вероятности избежать хирургического вмешательства и обойтись медикаментозным и лазерным дроблением и выводом конкрементов из организма.

Впервые лапароскопическая методика удаления камней была применена около 20 лет назад. Чаще удаление камней лапароскопическим путем выполняется во время лапароскопической пиелопластики (пластики лоханки), а не как самостоятельный метод лечения. Вопрос о целесообразности проведение данной операции в эру эндоскопического удаления камней остается дискутабельным. Большинство камней почки и мочеточника удаляются с помощью эндоскопических методик или ударно-волновой литотрипсии.

Однако, упомянутые выше методики являются «золотым стандартом» при лечении «идеальных» камней, что не всегда имеет место у пациентов. Именно в подобных случаях, например, при очень больших размерах камней, коралловидных камнях, различных аномалиях мочевыводящей системы, наиболее эффективным и наименее инвазивным методом является лапароскопическая или ретроперитонеоскопическая операция.

Кому показана лапароскопическая пиелолитотомия?

Удаление камня при помощи лапароскопической (ретроперитонеоскопической) операции показано, если имеет место одно из нижеперечисленных условий:

• осложненные камни почки;
• если не удалось избавиться от камня при помощи других методик (ДЛТ, КУЛТ или эндоскопические процедуры);
• анатомические особенности (при обструкциях лоханочно-мочеточникового сегмента, дистопиях почки, т.е. при ее ненормальном расположение, например, в области таза);
• выраженное ожирение;
• если ранее была выполнена нефрэктомия по поводу нефункционирующей почки.

Лапароскопическое удаление камней является альтернативой открытым операциям, поэтому показания во многом схожи.

Противопоказания

• нарушение работы свертывающей системы крови (как врожденные или приобретенные заболевания, так и прием препаратов, вызывающих гипокоагуляцию), так как возникает большой риск кровотечения, как во время операции, так и в послеоперационном периоде;
• инфекционные заболевания;
• поздние сроки беременности;
• острые воспалительные процессы в связи с большой вероятностью инфицирования брюшной полости.

Наличие рубцов в брюшной полости от ранее выполненных операций вызывает технические трудности при выделении почки и ее окружающих тканей, что значительно затрудняет или делает лапароскопическое вмешательство невозможным.

Подготовка к операции

Перед операцией вас проконсультируют несколько специалистов — уролог, терапевт, анестезиолог, а также другие врачи, если возникнет необходимость. Лечащий врач в индивидуальном порядке даст рекомендации, которым вы должный строго следовать.

Обязательно нужно сообщить об аллергиях на препараты, а также о том, какие вы принимаете лекарства, во избежание осложнений во время операции (особенно это касается препаратов, разжижающих кровь, что может вызвать кровотечение как во время операции, так и после нее).

Перед операцией проводят тщательную подготовку кишечника и назначают антимикробные препараты широкого спектра действия для предотвращения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Как выполняется лапароскопическая пиелолитотомия?

Операция проводится под общим наркозом (происходит погружение в сон в течение всей операции). Операция осуществляется при помощи 3-4 (чаще 3) маленьких отверстий (менее 1 см) на передней брюшной стенке, через которые вводятся лапароскопические инструменты: специальная камера (лапароскоп) и другие необходимые хирургические инструменты.

С помощью специальной иглы в брюшную полость вводят газ, для того чтобы увеличить рабочее пространство. После того как газ введен, устанавливаются порты (полые трубки, через которые вводятся инструменты). Первой вводят камеру и осматривают брюшную полость (забрюшинное пространство, в случае ретроперитонеоскопической операции), затем под контролем камеры вводят остальные инструменты, чтобы не повредить органы.

Далее хирург начинает выделять почку и мочеточник, находятся крупные сосуды, для того чтобы их не повредить. После того как почка выделена, рассекается лоханка и удаляется камень. Камень укалывается в специальный пакет и удаляется из брюшной полости. Почечная лоханка зашивается и устанавливается дренаж. Далее хирург удостоверяется в отсутствии кровотечений, после чего извлекает все инструменты и зашивает разрезы.

Возможные осложнения во время и после операции

• кровотечение — но обычно кровопотеря составляет около 100 мл. или даже меньше;
• инфекционные осложнения — для предотвращения возникновения инфекционных осложнений перед операцией и после вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия, что сводит риск возникновения этого осложнения к минимуму;
• повреждения соседних органов — крайне редко встречающееся осложнение, избежать его помогает в несколько раз увеличенный обзор операционного поля;
• послеоперационная грыжа — как и повреждения органов встречаются редко, в связи с тем, что отверстия после лапароскопических операций маленьких размеров;
• конверсия (переход в открытую операцию) — встречается при невозможности выполнить лапароскопическое вмешательство из-за спаечного процесса или кровотечения.

Что ожидать после операции?

После лапароскопической пиелолитотомии пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) под присмотр врача анестезиолога-реаниматолога для контроля жизненно важных функций (контролируется артериальное давление, частота сердечных сокращений, дыхательная функция, количество выделяемой мочи). Кроме этого оценивают отделяемое по дренажам (специальным трубкам, введенным в полость раны), температуру, цвет мочи и общее самочувствие больного.

Чаще всего в послеоперационном периоде возникают жалобы на:

• боли в области послеоперационной раны — большинство пациентов ощущают незначительные боли, которые зачастую не требуют медикаментозного обезболивания, что отличает от болей при открытых операций, когда требуется анальгетическая терапия;
• тошноту — она чаще всего является следствием введения различных препаратов, необходимых для анестезии;
• наличие уретрального катетера — он необходим для контроля цвета и количества мочи, убирается уже на следующий день после операции.

Что делать в послеоперационном периоде?

В среднем пациент приводит в больнице около недели после проведенной лапароскопической пиелолитотомии. Пить, есть и ходить разрешают обычно на следующий день после операции. После операции, как и до нее, вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия.

После операции ваш доктор назначит вам даты консультаций, для проведения осмотров, сдачи анализов крови и мочи, проведения ультразвукового исследования, по результатам которых будет оцениваться эффективность лечения.

Записаться на консультацию к нашим специалистам по поводу лечения камня почки можно по телефону, указанному на сайте.

Что такое пиелолитотомия?

В каких случаях выполняют пиелолитотомию?

В настоящее время при мочекаменной болезни «золотым стандартом» хирургического удаления камней почек и мочеточников являются дистанционная ударно-волновая литотрипсия, уретерореноскопия и перкутанная (чрескожная) нефролитотомия. Эти вмешательства практически вытеснили из применения традиционную операцию — пиелолитотомию. Однако следует заметить, что перечисленные способы используются при удалении «идеальных» камней. Но при некоторых ситуациях технически можно убрать камень только путём рассечения лоханки или чашечки почки (пиелолитотомии). Показания к данной операции следующие:

• коралловидная форма камней;

• очень большие размеры конкрементов;

• различные особенности развития мочевыводящей системы (например, внепочечное расположение лоханки);

• множественные камни чашечно-лоханочной системы;

• аномалии строения почек (подковообразная почка);

• врождённое нарушение расположения почки (дистопия), при котором орган расположен низко, смещён в полость таза; 

• наличие инфекционных осложнений из-за камня;

• сужение (обструкция) мочеточников, чаще на уровне отхождения от почки;

• неудачная попытка удалить камень с помощью других хирургических методов; 

• выраженное ожирение;

• мочекаменная болезнь единственной почки.

Записаться к хирургу-урологу

Техника выполнения пиелолитотомии

Рассмотрим подробнее особенности лапароскопической пиелолитотомии и технику операции.

При выполнении оперативного вмешательства используется общая анестезия, то есть пациент находится в состоянии сна. Хирург производит от 3 до 4 небольших микроразрезов (длиной менее 1 см) на передней брюшной стенке (лапароскопический доступ) или на спине (забрюшинный доступ). В брюшную полость нагнетается углекислый газ, за счёт чего создаётся пространство для манипуляций уролога. После этого через сделанные ранее отверстия на коже вводится лапароскоп, а затем и другие необходимые хирургические инструменты. Микроскопическая камера с подсветкой обеспечивает полный визуальный контроль при проведении хирургического вмешательства и позволяет исключить возможность случайной травматизации сосудов и органов. 

Затем хирург выделяет почку и находящиеся в её воротах сосуды. После этого производится рассечение лоханки почки и извлечение камней, которые затем помещаются в специальный пакет и удаляются. На следующем этапе происходит ушивание почечной лоханки. Производится контрольный осмотр для проверки надёжности гемостаза и отсутствия кровотечения. Для оттока раневого отделяемого в послеоперационном периоде устанавливается дренаж. Затем инструменты извлекаются, накладываются швы.

В среднем, продолжительность пиелолитотомии составляет не более двух часов. Дренаж при благоприятном течении послеоперационного периода урологи удаляют на 7-12 сутки.

Важно! Проведение операции открытым способом с разрезом в поясничной области длиной около 10 сантиметров показано только в редких случаях – при наличии грубых рубцов или выраженном спаечном процессе в брюшной полости после ранее выполненных операций. В большинстве клинических ситуаций операция проводится лапароскопическим доступом.

Особенности выполнения операции в нашей клинике

Несмотря на большой арсенал методик хирургических вмешательств при мочекаменной болезни, лапароскопическая пиелолитотомия является операцией выбора в самых сложных клинических ситуациях, чаще всего при больших размерах камней в почках. При этом квалификация хирургов и современное лапароскопическое оборудование позволяют добиться минимальной травматизации тканей во время хирургического вмешательства и короткого периода реабилитации. Опытные урологи нашей клиники окажут эффективную помощь любому пациенту с мочекаменной болезнью, независимо от размеров, расположения камней и строения чашечно-лоханочной системы.

Опубликовано: 10 Января 2021

Обновлено: 6 Сентября 2023

Поделиться: