Пирогов о врачебных ошибках

Скачать материал

Скачать материал

Рабочие листы

к вашим урокам

Скачать

• Настоящий материал опубликован пользователем Гаджиева Гюлбес Межмединовна. Инфоурок является
  информационным посредником и предоставляет пользователям возможность размещать на сайте
  методические материалы. Всю ответственность за опубликованные материалы, содержащиеся в них
  сведения, а также за соблюдение авторских прав несут пользователи, загрузившие материал на сайт

  Если Вы считаете, что материал нарушает авторские права либо по каким-то другим причинам должен быть удален с
  сайта, Вы можете оставить жалобу на материал.

  Удалить материал

• 

  • На сайте: 2 года и 8 месяцев
  • Подписчики: 0
  • Всего просмотров: 62079
  • Всего материалов:

    199

Образцом
отношения врача к своим профессиональ­ным
ошибкам следует считать Н. И. Пирогова,
который писал
в предисловии к первому выпуску (1837)
своих «Анналов
хирургического отделения клиники
император­ского
Дерптского университета»: «Я считал
… своим свя­щенным долгом откровенно
рассказать читателям о своей врачебной
деятельности и ее результатах, так как
каждый добросовестный
человек, особенно преподаватель, должен
иметь
своего рода внутреннюю потребность
возможно ско­рее
обнародовать свои ошибки, чтобы
предостеречь от них других
людей, менее сведущих» [Пирогов Н. И.,
1959].

Опыт
отношения великого русского хирурга к
своим врачебным
ошибкам — ценнейший вклад в медицинскую
этику. И. П. Павлов сам факт издания Н.
И. Пироговым «Анналов»
назвал «профессорским подвигом»: «Такая
бес­пощадная,
откровенная критика к себе и к своей
деятель­ности
едва ли встречается где-нибудь еще в
медицинской литературе.
И это — огромная заслуга!» (цит. по:
Геселе-вич
А. М., Руфанов И. Г., 1959). Следует подчеркнуть,
что изложенным
в «Анналах» этическим принципам Пирогов
остался верен всю жизнь: «С этим
направлением я начал врачебное
поприще, с ним и окончу» [Пирогов Н. И.,
1959].
Каков же конкретный нравственно-этический
смысл понятия
«врачебные ошибки» по Пирогову?

1. Противопоставляя
   «Анналы» (как скрупулезно точ­ное
   описание отдельных случаев своей
   хирургической прак­тики)
   имеющимся в его время клиническим
   отчетам, в ко­торых
   господствовала статистика, Н. И. Пирогов
   указы­вал:
   «казуистика крайне нужна молодому
   врачу-практику» [Пирогов
   Н. П., 1959]. В этой позиции пристального
   вни­мания
   к каждой своей профессиональной ошибке
   содер­жится
   глубочайший этический смысл;
   любые личные соображения
   здесь должны быть ниже нравственных
   аргу­ментов,
   нравственной целесообразности: «Я не
   постеснял­ся
   бы…
   считать причиной той или другой ошибки
   свое
   незнание
   или свою неопытность…» [Пирогов Н. И.,
   1959]. Только
   такая этическая позиция может хоть в
   какой-то степени
   искупить случающийся «брак» медицинской
   работы,
   ведь иногда «ценой» врачебной ошибки
   бывает чело­веческая
   жизнь.

2. Перед
   входом в старинные анатомические
   театры еще
   и сегодня можно прочитать афоризм
   «Здесь мертвые учат
   живых». Учение Н. И. Пирогова о врачебных
   ошиб­ках
   побуждает нас углубить смысл этой
   сентенции в нрав­ственно-этическом
   плане. Да, врачебные ошибки — это
   зло.
   Но тот, кто останавливается на
   пессимистичной и апа­тичной
   констатации «врачебные ошибки неизбежны»,
   нахо­дится
   на позиции этической капитуляции,
   что безнравст­венно
   и недостойно высокого звания врача.
   Оптимистиче­ская, жизнеутверждающая
   этика Н. И. Пирогова непримирима
   ко злу врачебных ошибок. Весь пафос его
   «Анналов» в
   том, что врачи должны извлекать максимум
   поучительного
   из своих профессиональных ошибок,
   обогащая как свой
   собственный опыт, так и совокупный опыт
   медицины.
   Только
   такой путь этичен. Лишь такая жизненная
   пози­ция
   может возместить (искупить) «зло
   врачебных оши­бок»:
   «Я …
   хочу посредством признания и оценки
   собственных
   ошибок предостеречь молодых медиков
   от по­вторения
   их…
   Только таким образом я думаю возместить
   недостаток
   своего опыта и возбудить у своих
   слушателей любовь
   к истине» [Пирогов Н. П., 1959].

Знаменательно,
что в качестве эпиграфа к «Анналам»
Н. И. Пирогов приводит цитату из «Исповеди»
Руссо. «Анналы»
Пирогова — тоже исповедь. Однако то,
что для Руссо было духовным подвигом
философа, Н. И. Пирогов делает
профессиональной этической нормой
врача. «Анна­лы»
продиктованы глубинным нравственно-этическим
по­рывом—
быть честным перед самим собой. И. П.
Павлов, раскрывая
далее содержание «профессорского
подвига» Н.
Й. Пирогова, писал: «Ё качестве врача
около больного, который
отдает судьбу в ваши руки, и перед
учеником, ко­торого
вы учите в виду почти всегда непосильной,
но, од­нако,
обязательной задачи — у вас одно
спасение, одно до­стоинство—
это правда, одна не прикрытая правда»
(цит. по:
Геселевич А. М. и др., 1959). Только беспощадная
са­мокритика в отношении к своим
ошибкам может быть аде­кватной
«расплатой» за «высокую цену» врачебных
ошибок.

Таким
образом, пример отношения Н. И. Пирогова
к профессиональным ошибкам — подлинный
идеал для каж­дого врача. Отступление
от этого идеала равносильно от­ступлению
от требований медицинской этики.

Значительное
место тема врачебных ошибок занимает
в
«Записках врача» В. В. Вересаева. Можно
выделить по крайней
мере следующие моменты обсуждения
проблемы у
Вересаева: 1—врачевание часто связано
с риском; да­же
у выдающихся врачей встречаются
профессиональные ошибки;
2 — особого внимания общества заслуживает
воз­растание
вероятности профессиональных ошибок
у начи­нающих,
молодых врачей; 3 — прогресс медицинской
науки неизбежно
связан с повышенным риском, успехи
медицины в
известном смысле зиждутся на врачебных
ошибках; 4 — ошибки
врачей — одна из важнейших причин
падения до­верия
населения к медицине.

Сила
воздействия «Записок врача» объясняется
тем, что
это одновременно и дневник молодого
врача, и замеча­тельное художественное
произведение, и публицистика вы­сокой
пробы. Цели художественного повествования
требо­вали
от автора драматизации социальных,
нравственных коллизий, с которыми
связана деятельность врача. Исклю­чительное
внимание В. В. Вересаева к теме врачебных
ошибок
объясняется этим обстоятельством.

«Записки
врача»— не стареющее пособие по
медицин­ской
этике и деонтологии, потому что автор
постоянно под­черкивает
«обнаженно-человеческую» сторону в
отношени­ях
врача и больного. Гуманизм размышлений
В. В. Вере­саева
по поводу врачебных ошибок в том, что
он освещает эту
тему как с точки зрения врача, так и с
точки зрения больного
или его близких, он часто ставит себя
на место больного:
«Я воображаю себя пациентом, ложащимся
под нож
хирурга, делающего свою первую операцию…»
[Вере­саев
В. В., 1985]. В. В. Вересаев прекрасно понимает,
что начинающий хирург должен когда-то
сделать кому-то свою первую
операцию, что это суровая правда жизни.
Однако данное
объективное противоречие усугубляется
другими (уже
не столь объективными) обстоятельствами:
«Нигде в
мире нет обычая, чтобы молодой хирург
допускался к операции на живом человеке
лишь после того, как приоб­ретет
достаточно опытности в упражнениях над
живыми животными»
[Вересаев В. В., 1985]. Приведенное рассуж­дение
В. В. Вересаева сохраняет актуальность
до сих пор. Книга
В. В. Вересаева учит, что врач не должен
впа­дать
ни в технический фетишизм, ни в бюрократизм,
когда за
чисто технической стороной медицинского
дела или за казенно-формальной
стороной межперсональных отноше­ний
(которая кстати чрезвычайно усложнилась
в совре­менной
медицине) врач не видит больного в том
богатстве духовности,
которая присуща каждому человеку.

Нельзя
обойти молчанием резко звучащую ноту
песси­мизма
на многих страницах «Записок врача».
Так, отме­тив,
что «ни один самый лучший хирург не
может быть гарантирован
от несчастных случайностей», автор ниже
пи­шет:
«Перед мною все шире развертывалась
другая меди­цина—
немощная, бессильная, ошибающаяся и
лживая…». Или
в другом месте: «Уж на последних курсах
универси­тета
мне понемногу стало выясняться, на какой
тяжелый, скользкий
и опасный путь обрекает нас несовершенство
нашей
науки» [Вересаев В. В., 1985]. Так отразились
в со­знании,
мировосприятии врача той эпохи, во-первых,
огра­ниченность
тогдашней медицинской науки, во-вторых,
не­достатки
системы здравоохранения в России на
рубеже XIX—XX
вв. (достаточно напомнить, что в то время
в стране
работало всего 28 тыс. врачей).

Книга
В. В. Вересаева, освещающая философские,
со­циально-этические
горизонты медицинской профессии, бу­дит
нашу совесть, потому что вновь и вновь
обращает вни­мание
читателя (врача и не врача) на драматизм,
а под­час—_и
трагизм медицинской профессии. Если
пример и уроки
Н. И. Пирогова — это идеал отношения к
своим про­фессиональным
ошибкам каждого врача, то записки В.
В. Вересаева — это конкретный пример
опыта души вра­ча,
осваивающего свою трудную профессию.
Нельзя стать подлинным
врачом, не пройдя по-своему пути
пережива­ния,
осмысления проблемы врачебных ошибок,
пути, ана­логичного
тому, что прошел герой «Записок врача».

‘
Можно сделать заключение, что обостренное
восприятие врачебных ошибок выдающимися
представителями отече­ственной
медицины, отечественной культуры
отражает связь
медицины, здравоохранения с конкретными
социальными
условиями. Н. И. Пирогов завершал
становление самобытной
русской медицинской науки (в годы своего
профессорства
в Дерпте он еще должен был читать лек­ции
по-немецки, да и «Анналы» были написаны
на немец­ком
языке). Книга В. В. Вересаева писалась в
1895— 1900
гг., когда приближалась Первая русская
революция, и
самые широкие круги демократической
общественности необычайно чутко
реагировали на социально-политические,
социально-нравственные
проблемы.

Своеобразной
вехой в истории формирования современ­ных
представлений о врачебных ошибках были
работы И.
В. Давыдовского. Его статья «Врачебные
ошибки» (1941)
явилась
обобщением становления в рамках нашей
социалистической
системы здравоохранения патологоанато-мической
службы. Еще в 1839 г. Н. И. Пирогов
сформу­лировал
соответствующую задачу: «Тщательно
изучить ошибки,
допущенные нами при занятии практической
ме­дициной,—
более того, возвести их познавание в
особый раздел
науки!» [Пирогов Н. И., 1959]. В первые годы
Со­ветской
власти, в период интенсивного строительства
уч­реждений
социалистического здравоохранения И.
В. Да­выдовский
писал, что прозектуры «по своему значению
в
научной жизни больницы, города и даже
страны играют чрезвычайно
важную роль, заслуживая названия
«Инсти­тута»
(цит. по: Чекарева Г. А., Мишнев О. Д., 1980).
Важ­нейшим
шагом в этом направлении было проведение
И.
В. Давыдовским 9 декабря 1930 г. в московской
боль­нице
«Медсантруд» первой клинико-анатомической
конфе­ренции. В решении проблемы
врачебных ошибок роль кли-нико-анатомических
конференций поистине историческая.
Каковы
же новые акценты в содержании понятия
«врачеб­ные
ошибки» у И. В. Давыдовского? Они сводятся
к сле­дующему.

1. «Врачебные
   ошибки являются досадным браком во
   врачебной
   деятельности» [Давыдовский И. В., 1941]. К
   со­жалению, невозможно представить
   себе врача, даже немолодого,
   который не совершал бы диагностических
   и других профессиональных
   ошибок. Дело в необычайной сложности
   объекта,
   с которым имеют дело медики: «корни .
   .. ошибок
   часто
   уходят далеко за пределы личности
   врача» [Давы­довский
   И. В., 1941].

Актуальность
проблемы врачебных ошибок имеет
объективные
предпосылки. В первую очередь следует
от­метить
«резко возросшую активность современных
мето­дов
лечения и диагностики», а также
отрицательные сто
роны прогрессирующей специализации в
медицине [Давы­довский
И. В., 1941].

1. «Регистрация,
   систематизация и изучение врачеб­ных
   ошибок должны проводиться планомерно
   и повсеме­стно»
   [Давыдовский И. В., 1941]. Значимость
   приведен­ного тезиса, с нашей точки
   зрения, недооценивается сегод­ня,
   спустя без малого полвека после
   написания статьи. Основной целью
   такой деятельности в рамках каждого
   клинического учреждения должна быть
   педагогическая — забота
   о росте профессионализма врачей
   больницы.
   И.
   В. Давыдовский называет данное направление
   научной работы «мелкой», повседневной
   работой, «тылом, питаю­щим
   деятельность передового фронта
   научно-медицинской
   мысли»
   [Давыдовский И. В., 1941]. Обязательность,
   при­вычность
   такого отношения врачей к своим
   профессиональ­ным ошибкам (так
   сказать, в рабочем порядке) будет
   иметь
   незаменимое воспитательное воздействие:
   «Эта … работа
   обеспечила бы нам развитие подлинной
   научной самокритики
   и наибольшую принципиальность в
   подходе
   к
   явлениям» [Давыдовский И. В., 1941].

2. Наибольшее
   влияние на всю последующую историю
   обсуждения
   проблемы врачебных ошибок в отечественной
   литературе
   оказала трактовка И. В. Давыдовским
   вопро­са
   об ответственности врача ‘. Имея громадный
   опыт про­зекторской
   работы и проведения клинико-анатомических
   конференций,
   он считает принципиально важным при
   ана­лизе
   врачебных ошибок дифференцировать
   незнание от невежества.
   Иными словами: врач — всего лишь человек,
   мера
   его ответственности за профессиональные
   ошибки (и не
   только
   в юридическом, но и в морально-этическом
   плане) должна
   иметь некоторые объективные
   критерии. «Если незнание
   чего-либо не есть преступление,— писал
   И. В.Да­
   выдовский,—
   то иначе стоит вопрос в отношении
   проявления
   невежества. Если врач не знает элементарных
   основанатомии,
   физиологии и клиники, он должен
   быть от­странен
   от работы» [Давыдовский И. В., 1941]. Следует
   непременно
   отметить следующее: сам И. В. Давыдовский,

¹
Позиция Н. И. Пирогова в этом случае была
следующей: «Ис­ходя
из основанного на изучении духа нашего
искусства убеждения в
том, что «мы
должны ошибаться», практические
ошибки, в том числе
и грубейшие, надо рассматривать не как
нечто постыдное и наказуемое,
а как нечто неизбежное» [Пирогов Н. И.,
1959]. Оче­видно,
что, когда речь идет о грубейших
профессиональных ошибках, конкретный
вопрос об ответственности врача, имеющий
юридический аспект,
должен решаться нами иначе — сообразно
новым историческим условиям.

хоть
и употребляет термин «преступление»,
не вдается в проблему
юридической ответственности врача.
Далее, у не­го
любые ошибки врача (и по причине
допустимого не­знания и по причине
невежества) называются добросо­вестным
заблуждением.

Более
узкий смысл термин «врачебные ошибки»
при­обрел
в последующем в судебной медицине. Все
неблаго­приятные
исходы лечения, причинно связанные с
дейст­виями
(а иногда — бездействием) врача, она
разделяет на уголовно-наказуемые деяния,
врачебные ошибки и несчаст­ные
случаи. И. А. Концевич, ссылаясь на
фундаменталь­ные
работы, вышедшие в 1970—1981 гг., пишет:
«Авторы многих
современных руководств по судебной
медицине под врачебной
ошибкой подразумевают добросовестное
за­блуждение
врача при исключении умысла, неосторожности
или
недобросовестности… Врачебные ошибки
не относят­ся
к юридическим понятиям и не подлежат
уголовной от­ветственности»
[Концевич И. А., 1983].

Данное
понимание врачебных ошибок получило
доволь­но
широкое распространение, но в то же
время при его конкретизации,
уточнении возникает немало трудностей,
что
и объясняет большую терминологическую
путаницу. «Определения
уголовного ненаказуемой врачебной
ошиб­ки,—
пишет И. Ф. Огарков,— до настоящего
времени не выработано»
[Огарков И. Ф., 1966].

И
все-таки наиболее часто в понятии
«врачебные ошиб­ки»
(применяемом в вышеприведенном узком
смысле) подчеркиваются
два момента: 1) добросовестное заблуж­дение
врача; 2) неподсудное, уголовно ненаказуемое
де­яние.

Что
такое «добросовестное заблуждение»?
По-видимо­му,
в этом случае речь идет не просто о
добрых намере­ниях,
но и о достаточном, удовлетворительном
профес­сионализме
врача, ошибка которого рассматривается.
Именно
так ставил вопрос И. В. Давыдовский:
«диффе­ренцировать
незнание от невежества …
не всегда легко; дело
часто решается по совокупности признаков,
характе­ризующих
врача вообще» [Давыдовский И. В., 1941].

Второй
пункт, выделенный нами в толковании
понятия «врачебные
ошибки», вызвал значительный интерес
юри­стов.
Особое внимание мы бы обратили на работу
Ф.
Ю. Бердичевского «Уголовная ответственность
медицин­ского
персонала за нарушение профессиональных
обязан­ностей».
Автор считает методологически
несостоятельным стремление
врачей (судебных медиков) определять
вра
чебные ошибки как нечто уголовно
ненаказуемое. Ведь согласно такой
логике, врачебные ошибки на основе
толь­ко
медицинских соображений определяются
как непре­ступление,
но в этом и заключается методологический
просчет:
«Понятие «ошибка» не может
противопоставлять­ся
понятию «преступление», так как каждое
из этих по­нятий
лежит в разных плоскостях». И ниже:
«Поскольку понятие
«отсутствие преступления» не является
самостоя­тельным
и существует лишь потому, что имеется
понятие «преступление»,
постольку уяснение первого невозможно
без
анализа второго, а не наоборот, как это
делают ме­дики»
[Бердичевский Ф. Ю., 1970].

Приведенное
рассуждение Ф. Ю. Бердичевского во многом
справедливо, уяснение его обоснованности,
с на­шей
точки зрения, поможет уточнить содержание
понятия «врачебные
ошибки».

Никто
из медиков не будет спорить с таким
положени­ем
юриста: «Лишение человека жизни, ущерб
его здо­ровью—
последствия, уголовно-правовое запрещение
кото­рых распространяется на все
отрасли человеческой дея­тельности»
[Бердичевский Ф. Ю., 1970]. Но бесспорно и
другое
положение: исключительная особенность
медицин­ской
профессии (и только ее!) заключается в
том, что причинная связь между действиями
(или бездействием) врача
и ухудшением здоровья или даже смертью
больно­го
не означает еще виновности врача. Из
реальности, жиз­ненной
важности противоречия приведенных двух
поло­жений
возникло обсуждаемое нами сейчас
содержание понятия
«врачебные ошибки», исторически
сложившееся еще
со времен Н. И. Пирогова.

Действительно,
жизнь и здоровье человека находятся
под
защитой уголовно-правового законодательства.
Если быть по-доктринерски последовательным,
то каждый слу­чай
неблагоприятного исхода лечения
следовало бы под­вергать
уголовно-правовому разбирательству.
Очевидно, что
это социально нецелесообразно, практически
неосуще­ствимо,
наконец, бессмысленно.

Понятия
«несчастные случаи» и «врачебные ошибки»
— доюридические
и, конечно, выполняют свою полезную
функцию.
Речь идет о квалификации самим врачом
опре­деленных
результатов своей деятельности,
определенных своих
профессиональных ошибок, а также — об
оценке этих
явлений коллегами, представителями
органов здраво­охранения.
По содержанию эти понятия синкретичны.
Они имеют
прежде всего клинический и
морально-этический смысл.
В клиническом плане они означают
разновидности неблагоприятных исходов
лечения, неправильного врачева­ния,
в морально-этическом — поражение врача
в борьбе за жизнь
и здоровье вверившегося ему пациента
и, конечно, не­счастье
больного, его близких. И только
подразумевается в этих
понятиях еще один аспект — невиновность
врача в юри­дически-правовом отношении.
Еще раз подчеркнем, что юри­дический
смысл в этом случае лишь косвенный.
Несчаст­ные
случаи — это такая аномалия в клинической
практи­ке,
когда врач все делал «леге артис» и
никак не мог предвидеть
неблагоприятного исхода (как видим —
логи­ческий
акцент на бесконечной сложности объекта
враче­вания,
а отсюда — невозможности предвидения
всех слу­чайностей).
Врачебные ошибки извинительны в силу
ка­ких-то объективных и субъективных
обстоятельств, усло­вий,
присущих самой медицинской практике
(как видим — логический
акцент на исключительной сложности
врачеб­ной
профессии, нередко — стесненных,
неоптимальных ус­ловиях
деятельности врача).

Совсем
иной вопрос об уголовно-правовой
ответствен­ности
врача: здесь логический акцент ставится
на его виновности.
Разумеется, в неясных случаях вопрос
об ответственности врача может быть
разрешен лишь таким образом, если его
исследование проведут на «всю юриди­ческую
глубину» компетентные органы юрисдикции,
в этом Ф.
Ю. Бердичевский абсолютно прав. С
переводом вопро­са
в собственно юридическую плоскость
предварительные оценки «несчастный
случай» или «врачебная ошибка»
под­твердятся
Или будут отвергнуты в ходе уголовного
про­цесса,
но для юридических органов они
самостоятельного значения
не имеют.

«Наличие
в практике ненаказуемых врачебных
оши­бок,—
пишет юрист М. Н. Малеина,— не означает
«право­мочия»
на повреждение здоровья…» [Малеина М.
Н., 1984].
В самом деле, насколько серьезны опасения,
что общепринятое
у медиков понятие врачебных ошибок (как
неизбежного
явления, сопутствующего врачеванию)
по­рождает
представления о некоем «праве врача на
ошиб­ку»?
С нашей точки зрения, опасность такой
аберрации в массовом профессиональном
сознании врачей, когда это
последнее недостаточно зрело, есть.
Например, В.
М. Смольянинов рассматривает такую
разновидность профессиональной
недобросовестности как злоупотребле­ние
диагнозом «несчастный случай» [Смольянинов
В. М., 1970].
В. Т. Зайцев и соавт. считают необходимым
более строгий
и более компетентный подход в каждом
случае вынесения
заключения о совершенной врачебной
ошибке: «Врачебная
ошибка — эта та распространенная
форму­лировка,
за которой порой стоят просмотренные
диагнозы основного
и сопутствующих заболеваний, недооценка
хи­рургического
риска, запоздалое оперативное
вмешатель­ство
и др.» [Зайцев В. Т., Брусницина М. П.,
Веллер Д. Г. и
др., 1983].

Тезис
о «праве врача на ошибку» несостоятелен
и с точки
зрения логики (методологии), и с точки
зрения ми­ровоззренческой (ценностных
ориентации). С точки зрения логики:
нелья сущее выдавать за должное,
профессиональ­ные
ошибки врачей — «досадный брак» (И. В.
Давыдов­ский)
— случаются в силу неконтролируемых
врачом обстоятельств,
а не по праву. С точки зрения
мировоззрен­ческой:
если профессиональная деятельность
врача заве­домо
ориентируется на ошибки, она утрачивает
свою гу­манистическую
природу. Идея «права на ошибку»
демора­лизует
врачей.

С
позиций медицинской этики отношение к
профессио­нальным
ошибкам должно быть непримиримым. В
качест­ве
своего рода кредо социалистической
медицинской эти­ки
можно привести слова В. М. Смольянинова:
«Врачеб­ные
ошибки в истинной трактовке этого
понятия не могут квалифицироваться
как частное «дело» или несчастье вра­ча.
Они не могут быть признаваемы как личная
неприят­ность
или горе больного или его родных и
близких. В сни­жении врачебных ошибок
и предупреждении их имеется несомненно
широкая общественная заинтересованность»
[Смольянинов
В. М., 1970].

Этическое
содержание этого кредо можно свести к
следующим
пунктам: 1 — с позиций медицинской этики
должна быть дана оценка каждой врачебной
ошибке; если врачебная
ошибка не влечет за собой уголовной
ответ­ственности,
это еще не значит, что она совершенно
осво­бождает врачей от моральной
ответственности; 2 — отно­шение
коллег к профессиональным ошибкам врача
вполне правильно
определялось уже в «Факультетском
обещании» в
дореволюционной России: «если бы того
потребовала польза
больного, говорить (коллеге — А. И.)
правду пря­мо’
и без лицеприятия» (цит. по: Вагнер Е.
А., Роснов-ский А. А., 1976). Однако эта
этико-деонтологическая норма
в условиях социалистического общества
должна быть
дополнена идеей коллективной
ответственности персо­нала
больницы, клиники за исход лечения, за
судьбу каж
дого больного. Принципиальное отношение
коллег к ошиб­ке какого-то врача в
одних случаях должно играть роль
«обвинения».
Мы считаем это необходимой и вполне
спра­ведливой
карающей функцией медицинской этики.
В дру­гих, же случаях небезразличная
и компетентная позиция коллег
должна играть роль «защиты», ведь в иные
мо­менты
врач нуждается в нравственно-психологической
реа­билитации.
Разрушительная сила сознания виновности
в душе
врача, совершившего профессиональную
ошибку, хоть
в какой-то степени может быть таким
образом ней­трализована.
Специально следует сказать о роли
врачеб­ного
коллектива, медицинской общественности
относитель­но
случаев, аналогичных тому, о котором
рассказала «Комсомольская
правда»: после сложнейшей, в целом
успешной,
операции, произведенной кардиохирургом
В.
И. Францевым, у пациентки развилось
осложнение, в результате чего ей
ампутировали руку. Вот горькие слова
хирурга:
«Я поклясться могу: не виновен!.. Моя
работа на
открытом сердце с этим тромбом в. руке
никак не связана…
А жалоба за жалобой, комиссия за
комисси­ей…
Я… по этому случаю написал уже кучу
объясне­ний…»¹.
С нашей точки зрения, афоризм «пациент
всегда прав»
справедлив только в психотерапевтическом
плане. Описанный
случай — не только «частное дело»
хирурга. Врачу
здесь должна быть обеспечена моральная
защита.

В
последние годы обширная литература
посвящена проблеме
ятрогений. Е. М. Тареев рассматривает
ятроге-нии
как своеобразное многогранное явление
медицинской практики,
открывающее перед нами не просто ошибки
отдельных
врачей, но теневые стороны врачевания
в со­временных
условиях в целом и одновременно’—указываю­щее
новые пути развития медицинской науки,
а также выдвигающее безотлагательные
новые задачи профессио­нального
воспитания врачей [Тареев Е. М., 1978]. Такой
же
подход у Е. Я. Северовой: «Разработка
вопросов ятро­гений
приобретает черты нового раздела
медицины» [Се­верова
Е. Я., 1980].

Прежде
всего мы хотели бы указать на сходство
по­становки
проблемы ятрогений с идеями Н. И. Пирогова
и И.
В. Давыдовского о необходимости
систематического изу­чения
врачебных ошибок.

Исключительного
внимания клиницистов, фармаколо­гов,
всех медиков заслуживают осложнения
медикаментоз-

Соседние файлы в папке Иванюшкин

• #
• #
• #
• #
• #
• #

Вклад Н. И. Пирогова в развитие профессиональной этики врача

Глава 3. Парадигма милосердия и медицинская этическая традиция в России

Н. И. Пирогов (1810—1881) занимает в истории русской медицины исключительное место. Советский патологоанатом И. В. Давы­довский утверждал, что ответить на вопрос, кто был II. И. Пирогов по специальности, непросто, потому что тот был и анатомом, и хирур­гом, и патологом, и организатором. По «прежде всего, Пирогов был широко образованный врач». Действительно, Пирогов был создателем топографической анатомии, основоположником военно-полевой хирур­гии и реконструктивной травматологии опорно-двигательного аппарата. В то же время весьма значителен вклад II. И. Пирогова и в развитие про­фессиональной этики врача, где он достойно развивал идеи своего учи­теля М. Я. Мудрова.

С самого начала работы Пирогов понимал, «какую громадную ответ­ственность перед обществом и самим собой принимает на себя тот, кто с дипломом врача получает некоторое право на жизнь и смерть другого…»

Н. И. Пирогов не только воплощает «Факультетекое обещание» в реаль­ную практику своего медицинского служения. Он вносит существенный вклад в дальнейшее развитие профессиональной этики врача, центральной проблемой которой именно благодаря Пирогову становится проблема врачебных ошибок.

К сожалению, стремление к благой цели исцеления страждущих не всегда приводит к желаемому результату. Ошибки — неизбежные спут­ники профессиональной деятельности врача. Какому врачу не известно, что врачебные ошибки нередко наносят больший вред человеку, чем его болезнь.

Как и у любого медика ошибки были и у хирурга Пирогова. Заслуга Пирогова заключалась в том, что он в корне меняет отношение к своим не­удачам, разрушая, таким образом, общепринятое отношение к профессио­нальным ошибкам, которое на современном языке можно определить как форму своеобразной «моральной коррупции» в медицине.

В то время в медицинском сообществе было принято публично сооб­щать только об успехах и достижениях. Врачебный кодекс тех лет включал негласное правило: «ошибки и смертельные случаи скрывай». Во время учебы и практики за границей Пирогов убедился, что выявление научной истины далеко не всегда является главной целью даже известных клиници­стов и хирургов. Нередко знаменитые клинические заведения Европы при­нимали меры не для открытия, а, наоборот, для сокрытия научной истины с целью утаить свои оплошности и грубые ошибки.

Понимая все это, Пирогов, напротив, принимает для себя правило ничего не скрывать от коллег и учеников, и «если не сейчас же, то потом и немедля открывать перед ними сделанную мною ошибку, — будет ли она в диагнозе или в лечении болезни». Пирогов одним из первых в современ­ной ему медицине стал не только говорить о своих врачебных ошибках, но и выявил важнейшее методологическое значение анализа врачебных ошибок для развития научного медицинского знания.

Именно с анализа врачебной ошибки знаменитого английского врача Астли Купера началась исследовательская деятельность Николая Ива­новича в науке и формирование его этической позиции по отношению к врачебным ошибкам. Его докторская диссертация «Является ли пере­вязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством» (1831 г.) была посвящена доказательству того, что смерть пациента, описанная английским врачом, была следствием не болезни, а результатом самой операции, неверно проведенной хирур­гом. Купер по принятой тогда методике пережал один из сосудов, чтобы прекратить кровоснабжение злокачественного образования. На основе про­веденных многочисленных экспериментов на животных Пирогов доказал, что по этому сосуду кровь поступала в жизненно важные органы и зажим надо было делать в другом месте.

Ошибка Астли Купера стала для Пирогова началом признания необ­ходимости не только «обучения на чужих ошибках», но и необходимости признания каждым врачом своих ошибок, значения их разбора и анализа для развития медицинской науки.

Пирогов последовательно реализует свою этическую позицию и в «Анналах хирургического отделения клиники Дерптского универси­тета» (первое издание 1837 г.), которые произвели огромное впечатление и получили широкий общественный резонанс в том числе и потому, что содержали честный анализ профессиональных ошибок автора.

В предисловии к первому тому «Анналов» он писал: «Я считаю священ­ной обязанностью добросовестного преподавателя немедленно обнародо­вать свои ошибки и их последствия для предостережения и назидания дру­гих, еще менее опытных, от подобных заблуждений». Критический подход к собственной работе и анализ своих ошибок Пирогов рассматривал как важнейшее условие успешного развития медицинской науки и практики.

Что было основанием формирования такого нового, поистине рево­люционного подхода к врачебным ошибкам? В значительной степени это определялось двумя обстоятельствами.

Во-первых, тем, о чем говорил И. В. Давыдовский: «Пирогов был широко образованный врач». Это образование включало продуманные гносеологические позиции.

Когда, вскоре после выхода в свет первого тома «Анналов» (1837— 1839 гг.), студенты поднесли Пирогову его литографированный портрет, он сделал под ним надпись со словами: «Цель моя будет достигнута лишь тогда, когда они [мои ученики] будут убеждены, что я действую последо­вательно; действую ли я правильно, это другое дело, которое выяснится временем и опытом»2.

Именно относительность медицинского знания, его зависимость от «времени и опыта» и сегодня лежит в основе признания объективного характера врачебных ошибок, т.е. их определенной независимости от субъ­ективных личностных факторов.

Не думайте, что сущность истины для нас ясна… Что кажется обык­новенному уму чрезвычайно простым, ясным и отчетливым, еще не истина. Когда одни ее слабые проблески до нас доходят отрывками; когда одним высоким умам, и то в часы высокого вдохновения, удается иногда постиг­нуть тот или иной отрывок проявления истины в мире материальном, — то можем ли мы ожидать, чтобы мы могли получить ясные сведения о скры­том в глубине ее источнике

Обоснование объективности врачебных ошибок, связанной с естествен­ной ограниченностью человеческого познания истины, в значительной сте­пени до сих пор защищает врача от индивидуальной правовой ответствен­ности за вред, нанесенный больному.

Во-вторых, в значительной степени формирование учения Н. И. Пирогова о врачебных ошибках определялось вхождением правосла­вия «в самую сущность практической медицины», что составляло особен­ность «прочной и сознательной русской медицинской традиции». Русский философ С. Л. Франк (1877—1950) утверждал, что «Пирогов — редкий, едва ли не единственный в России тип мыслителя, который в одинаковой мере одушевлен и пафосом научного познания, и пафосом религиозной мысли». Пирогов писал: «Существование Верховного Разума, а следова­тельно, Верховной творческой воли я считаю необходимым и неминуе­мым требованием моего собственного разума, так что если бы даже я хотел не признавать существование Бога, то не мог бы этого сделать, не сойдя с ума».

Но если для России «сознательную русскую медицинскую традицию» определяло православие, то для европейской медицины эту традицию фор­мировали католицизм и протестантизм. Тенденция, характерная для евро­пейской хирургии, тщательно скрывать, если смерть пациента произошла от врачебной ошибки, формировалась не только под влиянием прагма­тического страха потери клиентуры. Эта тенденция была связана с веро­учительными особенностями как католицизма, так и протестантизма. Уже с XII в. (окончательно в 1439 г. на Флорентийском соборе) католицизм снижает порог покаяния принятием догмата о чистилище — рассудочной программе посмертного очищения и загробного прощения ошибок и гре­хов. Протестантизм и вовсе обесценивает церковные таинства, в том числе и таинство покаяния, упраздняя Церковь. Православие же с ветхозаветных времен оставалось и остается «в долине плача покаянного» (Пс. 83:7). При­знание врачом своих ошибок — это превращение христианского покаяния в принцип профессиональной этики врача.

Осознание, раскрытие и признание своей ошибки имеет большое значе­ние, во-первых, для духовно-душевного состояния конкретного врача, как правило, болезненно переживающего происходящее. Во-вторых, признание врачом своих ошибок формирует доверительное, прощающепонимающее моральное отношение к врачу в обществе.

Именно такая традиция понимания и признания врачебных ошибок формировала квалификацию врачебной ошибки как действия «ненаказу­емого». Эта традиция долго сохранялась в России даже на уровне зако­нодательства, в котором, как правило, не было оговорено преследование врача за совершенную врачебную ошибку. Врачебная ошибка квалифици­ровалась как «ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности». До сих пор в России врачебная ошибка рас­сматривается как обстоятельство, смягчающее ответственность врача. Иные подходы традиционны для западной культуры, погруженной в поток судебных процессов над врачами. Неудивительно, что «информированное согласие» — феномен именно западной (в частности американской) куль­туры, возникает как превращенная форма защиты врача от постоянной угрозы юридического наказания. В связи с переходом здравоохранения в России к рыночным отношениям, ситуация с юридическим отношением к врачебным ошибкам начинает меняться и у нас. Если здравоохранение включает платную медицину, если между врачом и пациентом встают деньги, то будут разрушаться и доверительные моральные отношения. Вра­чебные ошибки в настоящее время относятся к видам дефектов оказания медицинских услуг, а гражданско-правовая ответственность врача растет.

В 1854 г. «Военно-медицинский журнал» опубликовал статью II. И. Пирогова «О трудностях распознавания хирургических болезней и о счастье в хирургии», также построенную, главным образом, на анализе собственных врачебных ошибок. Этот подход к самокритике как эффек­тивному оружию в борьбе за подлинную науку характерен для Пирогова во все периоды его разносторонней деятельности.

Вот, например, что он написал в дневнике об осмотре все тех же госпиталей в Петербурге: «По осмотре госпиталя я нашел множество больных, требовав­ших разных операций, особенно ампутаций и резекций, вскрытия глубоких фистул, извлечения секвестров и т.н. Это были все застарелые, залежавши­еся в худом госпитале больные, зараженные уже пиэмией или пораженные цингою от худого содержания. Я сделал огромный промах и грубую ошибку, сильно отразившуюся потом на моей практической деятельности. Еще более, чем промах, был проступок против нравственности». Промах и проступок состояли в том, что усилия максимально быстро помочь как можно большему числу пациентов обернулись ростом смертельных случаев. Пирогов упрекает себя за то, что проведенные операции были недостаточно рассмотрены и про­анализированы с научной и нравственной сторон. Такой подход лег в основу современного понимания субъективных врачебных ошибок. Сегодня в биомедицинской этике к субъективным врачебным ошибкам относятся: непол­ноценный осмотр и обследование больного, невнимательное отношение к больному, самоуверенность врача, отказ от совета коллег и проведения кон­силиума. Обобщая современные статистические данные, ряд исследователей (В. В. Томилии, Ю. И. Соседко) приходят к выводу, что и сегодня 1/3 случаев неблагоприятного исхода лечения происходит от неполноценного обследова­ния больных и невнимательного к ним отношения.

В понятие «врачебная ошибка» Пирогов вкладывал конкретный нрав­ственно-этический смысл. Он считал, что умение признавать собственные ошибки — дело совести, которая есть естественный закон Божественного устроения человека.

Он говорил о себе: «…с самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи, и, чистый перед судом моей совести, я смело вызываю каждого мне показать: когда и где я утаил хотя бы одну мою ошибку, хотя бы одну мою неудачу».

В этой позиции пристального внимания к каждой своей профессио­нальной ошибке содержится глубочайший духовный и этический смысл. Эгоистические стремления скрыть, утаить, оправдать себя в каждом кон­кретном случае попирают совесть, что влечет за собой потерю ориентации в том, что мы должны делать, но не делаем, в том, что мы не должны делать, но делаем. Именно поэтому эгоистические инстинкты должны оцениваться ниже морально-нравственной целесообразности. Такая этическая позиция, с точки зрения Пирогова, может хоть в какой-то степени искупить случа­ющиеся просчеты в медицинской работе, ведь иногда ценой врачебной ошибки бывает человеческая жизнь.

Признавая врачебные ошибки, Н. И. Пирогов выступал против эти­ческой капитуляции, против признания безвыходности их последствий, считая это безнравственным и недостойным высокого призвания врача. «Пусть же каждый из нас решит с убеждением этот столбовой вопрос жизни: жить совершенствуясь». Оптимистическая, жизнеутверждающая этика Пирогова не примиряется со злом врачебных ошибок. Врач, и как человек, и как профессионал, призван к совершенствованию, он должен извлекать максимум поучительного из своих ошибок, обогащая покаянием себя, собственный профессиональный опыт и совокупный опыт меди­цины. Лишь такая жизненная позиция может возместить (искупить) «зло врачебных ошибок». Встать на такой путь предлагает Пирогов: «… иди, на благородное призвание сочувствием утешать участь, для будущего жить в борьбе, взаимной жертвою одушевлять готовность жертвовать собой…».

Способность жертвовать своими эгоистическими интересами, быть честным перед самим собой и людьми Пирогов рассматривал не как геро­изм и исключительность, а как профессиональную этическую норму врача. Только беспристрастная самокритика, раскаяние и борьба со своими ошиб­ками может стать адекватной расплатой за их высокую цену.

Не все врачи разделяли подобные взгляды Пирогова, подобная само­критичность была необычным явлением для того времени. Но были люди, и среди них известные и заслуженные, которые видели в позиции хирурга Пирогова смелый шаг, дающий возможность последующего многостороннего анализа сложных ситуаций, накопления совокупного опыта меди­цины. Таким был профессор Т. Эидельгардт, который прочтя «Анналы хирургического отделения клиники Дерптского университета», пришел к Пирогову и с волнением обнял его и сказал: «Я вас уважаю!»

Не для всех врачей и сегодня позиция Николая Ивановича Пирогова бесспорна теоретически и выполнима практически. Тем не менее, эта пози­ция — ценнейшее достояние не только отечественной врачебной этики.

После Н. И. Пирогова отношение к профессиональным ошибкам стало критерием морального отношения к профессии для каждого врача, в какой бы стране он ни трудился. Отношение Пирогова к врачебным ошибкам, безусловно, стало основанием одного из принципов современной биомедицинской этики, который в 2011 г. был законодательно закреплен в России: «…постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины».

Предложите, как улучшить StudyLib

(Для жалоб на нарушения авторских прав, используйте

другую форму
)