16 Октября 2015
Диагностика рака: цена ошибки
Дефектная диагностика
Ошибки при диагностике онкологических заболеваний, по данным независимых экспертов, случаются почти в 40% случаев. Официальной статистики по этому вопросу не ведется. Самые грубые ошибки – это те, когда рак «находят» там, где его нет, либо, наоборот, пропускают злокачественную опухоль. Самые распространенные ошибки допускаются при типировании опухоли – морфологическом определении разновидности рака. В итоге – неверно выбранная тактика лечения и печальный итог.
Цена ошибки
Очень показателен в этом плане пациентский форум на сайте «Движения против рака». Вот некоторые сообщения оттуда. «У меня была ошибка в разновидности рака, а у подруги вообще повторная ИГХ (иммуногистохимия) не подтвердила диагноз. Я пересдавала в Израиле». «В одном месте – один результат ИГХ, в другом – оказался другой. Как понять, в каком месте правильный анализ? Где гарантия того, что и во втором месте не была допущена ошибка?». О том, как обстоят дела с диагностикой, пациенты и их родственники со всей страны рассказывают и координаторам Движения: «Диагноз поставили без установления очага, сейчас обострились симптомы, в другом городе платно установили диагноз и нашли очаг. Вернулся домой – изменили лечение», «ИГХ не делали и биопсию не брали, лечение подобрали наугад».
При этом чем дальше оказывается пациент от центральных клиник, тем меньше у него шансов на адекватный диагноз. И ситуация эта не меняется десятилетиями. Как рассказала «МедНовостям» ветеран здравоохранения из отдаленного региона, когда еще в середине 70-х годов коллеги поставили ей диагноз «рак молочной железы», она первым же самолетом отвезла стекла в Москву. В итоге диагноз не подтвердился.
По оценке главного онколога России, академика Михаила Давыдова, сегодня морфологически подтвержденный диагноз имеют лишь 40% онкологических больных. По данным Минздрава за 2014 год, эта цифра вдвое больше. Но даже официальная статистика признает, что, в 20% случаях, когда диагноз не был подтвержден морфологически, у больного могло оказаться все, что угодно – доброкачественная опухоль, паразит и т.п.
По данным занимающейся верификацией (перепроверкой гистологических диагнозов) медико-технологической компании Unim, около 40% диагнозов содержат ошибки – как при определении нозологии, так и при установлении злокачественности в целом. В некоторых видах нозологий этот процент выше. Например, некорректно диагностируются порядка 50% лимфом, а в случае опухолей ЦНС этот показатель достигает примерно 80%. Наиболее проблемные регионы в России – юг страны и Дальний Восток.
«Мы также провели небольшое исследование по диагнозу «рак молочной железы», – рассказал основатель UNIM Алексей Ремез. – В среднем, в региональном онкодиспансере проводится пять операций по удалению груди в день. При этом, по некоторым оценкам, одна операция в неделю по статистике выполнена на основании некорректно поставленного диагноза. То есть около 4% женщин ошибочно удаляют грудь».
Диагностический «конвейер»
Что приводит к ошибочным диагнозам и почему так важно получить «второе мнение» рассказал «МедНовостям» зав. патоморфологическим отделением ФГБУРДКБ, к.м.н. Дмитрий Рогожин.
– Процесс гистологической диагностики должен работать, как хорошо отлаженный конвейер. Каждый его этап должен быть очень хорошо продуман и выполнен по определенным стандартам, чтобы в конечном итоге получить качественный препарат, по которому может быть поставлен диагноз. Если нарушен хоть один из этих этапов, то качественного результата уже не будет. Когда в нашу или другую центральную клинику присылают материал для анализа, у нас часто возникают вопросы к адекватности уже самого этого материала.
– Расскажите, пожалуйста, подробнее об этапах?
– Прежде всего, нужен нормальный объем материала. Прежде, чем выполнять биопсию (получение гистологического материала в операционной) хирург должен четко представлять себе, как он будет это делать. Если он попадает не в саму опухоль, а в зону реактивных изменений, то результата, естественно, не получится, и придется повторять операцию.
Эту работу хирург должен обсуждать и планировать совместно с морфологом и рентгенологом (если речь идет об опухоли костей). Иногда и сама биопсия выполняется под контролем рентгенолога и в присутствии патолога.
Полученный гистологический материал должен быть определенным образом фиксирован в формалине и в кратчайшие сроки доставлен в патологоанатомическое отделение или гистологическую лабораторию, где его описывает патолог. Следующий этап – это гистологическая проводка (специальная химическая обработка тканей). Затем материал заливается в специальную среду, которую упрощенно называют парафин, после чего лаборант делает тонкие срезы и помещает их на специальное стекло. Срезы должным образом окрашиваются и подаются специалистам (патологоанатомам) для оценки.
И тут возможны два варианта. Либо нам достаточно данных, чтобы поставить окончательный диагноз, являющийся основанием для назначения соответствующего лечения. Либо, мы не можем сформулировать диагноз и должны провести дифференциальную диагностику между другими, имеющими сходное строение опухолями. В таких случаях применяется дополнительное исследование – иммуногистохимия (ИГХ). В зависимости от определенного набора антигенов на клетках самой опухоли, которое показывает это исследование, мы снова все оцениваем и формулируем окончательное заключение, которое также является руководством к действию. Это достаточно рутинный метод. Но, к сожалению, в регионах он используется далеко не везде.
– И в этом основная причина неверной диагностики? Или есть и другие проблемы?
– Есть и другие. В каждом регионе, конечно, свои особенности, но есть несколько общих основных проблем. Во-первых, это недостаточное финансирование. И, как следствие, отсутствие нормального оснащения – определенного оборудования и расходных материалов.
Вторая причина – нехватка опыта у специалистов и проблема с их координацией. Я уже говорил о взаимодействии хирурга, патолога и рентгенолога, которое уже на этапе планирования биопсии может сузить круг диагнозов и предварительно решить, с какой патологией мы имеем дело. В регионах зачастую такого междисциплинарного взаимодействия нет.
Другая серьезная проблема, с которой сталкиваются и крупные центральные учреждения, и региональные клиники – это редкие диагнозы. Можно проработать всю жизнь и не встретиться с каким-то видом опухоли. И тут уже дело не в низкой квалификации врача, а в специализации. У каждого врача-патологоанатома есть сертификат. И он должен смотреть весь материал, любую биопсию. А это не совсем правильно. Не зря же существуют различные специальности внутри медицины и подразделения внутри самих специальностей, когда человек занимается узким спектром проблем.
Также и патологоанатом должен специализироваться на чем-то определенном. Если он сталкивается с опухолью, с которой никогда не имел дела, он может сделать ошибочное заключение. Правильно диагностированная опухоль – это и определенная программа лечения именно этой опухоли, а, следовательно, и прогноз. Если вследствие ошибки патологоанатома был применен не тот протокол лечения, то цена такой ошибки может быть очень высока.
– И что же делать?
– Очень важно получать второе мнение, для чего и существуют референсные центры в крупных клиниках в зависимости от их специализации. Если в регионе патолог видит опухоль в первый раз, то он должен выступить в роли стрелочника: если, например, это опухоль костей – предложить отправить ее в РДКБ, если опухоль лимфатических узлов – в ДГОИ им. Рогачева, где есть специалисты, которые занимаются только лимфомами и лейкозами. Они таких опухолей видят десятки в день, у них колоссальный опыт.
Система, при которой требуется получить независимое второе мнение, существует во всем цивилизованном мире. И если диагнозы совпадают, вероятность ошибки сводится к минимуму, и больше уверенности, что лечение будет назначено правильно. В центральных российских клиниках также имеется такая практика. В РДКБ у нас есть онкологическое отделение, куда поступают дети с редкими заболеваниями, опухолями костей и мягких тканей. Мы выставляем свой диагноз и, как правило, материал направляется в другое центральное лечебное учреждение, чтобы получить второе заключение. Это может быть РОНЦ имени Блохина, либо ДГОИ им. Рогачева, либо какое-то другое лечебное учреждение. Бывает, что диагнозы не совпадают, и тогда желательно получить третье заключение, скажем у зарубежных коллег.
Сейчас появилась возможность консультироваться у зарубежных экспертов, не отправляя им сам материал – российская компания UNIM разработала программу Digital Pathology для дистанционной диагностики. Мы загружаем в эту систему оцифрованные с помощью специального сканирующего микроскопа гистологические препараты, и зарубежный эксперт может их рассматривать на экране компьютера так же, как смотрел бы под микроскопом. Он может их увеличивать, уменьшать, рассматривать любые поля зрения, ставить метки, что-то измерять.
Кроме того, должным образом отсортированные препараты составляют электронный архив, к которому при необходимости можно вернуться в любое время. Такая необходимость возникает, например, когда спустя несколько лет после лечения у больного возникает рецидив заболевания. Мы должны вернуться к старому материалу, сравнить и установить причинно-следственную связь. Теоретически, парафиновые блоки, из которых можно заново изготовить гистологические препараты, могут храниться практически вечно (при наличии определенных условий). Но их качество с годами все равно снижается, и если для уточнения диагноза требуются дополнительные исследования – иммунохимические или цитогенетические – с этим материалом работать уже намного сложнее. С электронным архивом таких проблем нет.
– А внутри страны используются такие технологии?
– Да, такая система хорошо работает и внутри страны. Заключаются контракты с лечебными учреждениями в регионах. И там, где это позволяет качество и оборудование, гистологические препараты сканируют и присылают к нам на референс. Это абсолютно логичное и прогрессивное решение проблемы.
В нашей клинике лечатся дети изо всех регионов России. У нас есть телемедицинский центр, позволяющий проводить дистанционные консультации. Наши и региональные специалисты могут собраться и вместе определить какие-то моменты в лечении ребенка. А теперь еще мы можем проконсультировать и гистологические препараты. Это очень здорово!
Но и тут главная проблема – дефицит финансирования в регионах. А зачастую, еще и отсутствие понимания этой проблемы – это сразу же исключает возможность использования новых технологий. Конечно, не все регионы находятся в равном положении. Например, в Ростове и Ростовской области, которые привлекают к себе всю южную территорию страны, работа поставлена очень хорошо. Там понимают и соблюдают все этапы получения гистологических препаратов и предоставляют нам качественные материалы. Но есть регионы, которые не обращаются к нам совсем. И пациентам, которые хотят получить второе мнение, приходится решать эту проблему в частном порядке и по старинке – самим везти свой материал в Москву или передавать с курьером.
Портал «Вечная молодость» http://vechnayamolodost.ru
16.10.2015
Пересмотр стекол
Москва,
Духовской переулок, 22Б
350015,
Краснодар,
Северная ул, 315
198035,
Санкт-Петербург,
Межевой канал, д.4, лит.А
603155,
Нижний Новгород,
Большая Печёрская ул., д.26
Обновлено: 06 июля 2022
67928
При онкологических заболеваниях материал опухоли берут для гистологического или цитологического исследования. Это необходимо для подтверждения диагноза и определения тактики дальнейшего ведения пациента.
Пересмотр гистологических стекол: опухолевая ткань
Полученный во время операции или на биопсии образец ткани (или клеточный материал) специальным образом фиксируют и окрашивают, чтобы изучить под микроскопом и иммуногистохимическими методами. Последние позволяют даже определить органопринадлежность опухоли. [1]
Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru
Что такое блоки и стекла?
Эти термины обозначают ткань, полученную во время биопсии и подготовленную особым образом. В первую очередь образцы заливают раствором формалина и проводят специальную обработку. Это нужно для того, чтобы зафиксировать материал, чтобы клетки не разрушились. Затем ткани необходимо придать нужную степень плотности. Для этого ее помещают в парафин – так получаются гистологические блоки.
Гистологические блоки, образец ткани помещен в парафин
Но и такие образцы пока еще не готовы к исследованию. Ткань в блоке нельзя рассмотреть под микроскопом, потому что она не пропускает свет, а слои клеток накладываются друг на друга. Чтобы ткань стала прозрачной и доступной для изучения, блок нужно нарезать на очень тонкие слои с помощью специального инструмента – микротома. Эти тоненькие слои помещают на стекла и фиксируют – получаются гистологические стёкла. [2,3]
Гистологические стекла
Если у пациента обнаружен рак, то лаборатория обязана хранить гистологические блоки пожизненно, а если патологии не выявлено – в течение пяти лет. Гистологические стекла при диагностированном онкологическом заболевании тоже хранятся пожизненно. Если нужно выполнить пересмотр, то можно обратиться в лабораторию, где проводилось исследование, и получить оба этих вида материала. [4]
Когда и почему необходим пересмотр стекол?
Если морфологическое заключение не соответствует клинической картине опухоли, а также снимкам МРТ или КТ, то стекла отправляют на пересмотр в другое лечебное учреждение. Обычно пересмотром стекол занимаются специалисты с многолетним стажем работы и уникальным опытом диагностики редких опухолей. Дополнительный ручной пересмотр исключает возможность ошибки, связанной с использованием автоматических анализаторов.
Почему могут возникать ошибки при первичном просматривании стекол?
- неправильный забор материала, например, захвачен не весь слой эпителия, и невозможно судить о глубине поражения;
- проведена биопсия участка здоровой ткани;
- некачественная обработка материала в лаборатории;
- малое количество изученных срезов;
- недостаточная квалификация патоморфолога. [5]
Качественное микроскопическое и иммуногистохимическое исследование позволяет начать оправданное и своевременное лечение опухоли, а значит, увеличивает шансы на излечение и выживаемость пациента при онкологических заболеваниях. Оптимально, если морфологический диагноз будет подтвержден двумя специалистами.
Список литературы:
- Tatyana S. Gurina; Lary Simms. Histology, Staining. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.
- В. А. Корьяк, Л. А. Николаева. Основы гистологической техники. Учебное пособие.
- Гистологическое изучение микропрепаратов тканей и органов. Гистология, эмбриология, цитология. Под ред. д.м.н., доц. Н. Ю. Матвеевой. Владивосток, Медицина ДВ, 2015.
- Приказ МЗ РФ № 179н от 24.03.2016 г. «О правилах проведения патолого-анатомических исследований».
- P. Morelli, E. Porazzi, M. Ruspini, U. Restelli, and G. Banfi. Analysis of errors in histology by root cause analysis: a pilot study. J Prev Med Hyg. 2013 Jun; 54(2): 90–96.
В онкологии любая врачебная ошибка грозит серьёзными последствиями: некорректно назначенная токсичная химиотерапия может убить пациента так же, как и отсутствие лечения, если у пациента есть рак, но диагноза нет.
Число онкологических диагнозов в России, как и во всём мире, растёт: в прошлом году отечественные врачи выявили 617,2 тысячи новых случаев злокачественных заболеваний – это на 20 тысяч больше, чем в 2017-м. Между тем, по мнению экспертов, как минимум 30% такихдиагнозов требуют корректировки: в уточнении могут нуждаться как вид ибиологические характеристикиопухоли или распространённость процесса, так и самый важный вопрос: злокачественная опухоль или доброкачественная.
Никто не застрахован от ошибок
Диагноз «рак» ставит врач-онколог, опираясь на результаты морфологических исследований. Основное из них – гистологическое, во время которого фрагмент опухоли исследуется под микроскопом: оно позволяет увидеть структурные изменения тканей, понять, идёт ли речь о раке или о доброкачественном новообразовании. Для его выполнения образец ткани, полученный при биопсии или, например, во время операции, направляется в патоморфологическую лабораторию, где его обрабатывают и делают из него парафиновые блоки, а блоки нарезают на гистологические стёкла, которые изучает врач-патоморфолог.
Для уточнения диагноза проводится углублённый иммуногистохимический анализ: его применяют, если первичный очаг заболевания неизвестен или обнаруженные клетки трудно отнести к определённому виду рака. Это исследование основано на использовании антител, которые вступают в реакции с антигенами опухоли. Набор характерных антител существует практически для каждого вида онкологических заболеваний, поэтому при помощи такого исследования можно подтвердить или опровергнуть диагноз, а также получить уточняющую информацию о заболевании. Но иногда и его недостаточно: часть случаев требует дополнительного молекулярно-генетического исследования для того, чтобы предсказать развитие болезни и подобрать эффективную схему лечения.
На всех этапах диагностики рака возможны ошибки: стёкла с образцами могут перепутать, при биопсии могут взять кусочек ткани не с того участка, сам врач, проводящий исследование, может ошибиться. Результаты исследований гистологических стёкол всегда зависят от квалификации врача, который смотрит в микроскоп, и случаев, с которыми ему уже доводилось сталкиваться на практике, ведь ни один патолог не может знать абсолютно все виды рака. Знания и опыт требуются как для выявления изменений, так и для верной трактовки результата. Цена ошибки в этом случае очень высока: если неопытный врач принял особенности строения тканей, характерные для некоторых доброкачественных состояний, за рак, пациента направят на операцию и сложное лечение, которого можно было бы избежать при выполнении исследования высококвалифицированным специалистом. При этом врач, который поставил диагноз, может и не подозревать, что ошибся.
Семь раз проверь
Чтобы избежать неправильного диагноза и, как следствие, некорректного лечения, необходимо показать гистологические блоки второму специалисту, желательно – специализирующемуся на конкретной локализации рака. В 2016 году на базе Лаборатории «Гемотест» – федеральной медицинской сети, которая охватывает 280 городов России, – был создан Независимый экспертный совет в рамках проекта «Онкологическая экспертиза». В совет вошли 30 ведущих специалистов национальных медицинских исследовательских центров, которые проводят пересмотр гистологических и цитологических препаратов, полученных в любых медицинских учреждениях, частных и государственных.
Для получения экспертного заключения достаточно отнести препараты – стёкла или блоки – в любое лабораторное отделение «Гемотест». В большинстве случаев при пересмотре диагноза выявляется клинически значимое расхождение – такое, которое способно существенно повлиять на тактику лечения. «Одно из самых сложных направлений в онкоморфологии – опухоли кроветворной и лимфоидной тканей, опухоли мягких тканей и костей, в которых частота расхождений высокая. В некоторых выборках расхождения могут достигать 50%, то есть из двух входящих случаев в одном диагноз меняется. Иногда процент расхождения выше», – говорит заведующий отделением клинической молекулярной морфологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова, консультант Экспертного совета «Гемостест», руководитель направления «Телепатология» Юрий Криволапов.
«Патологоанатом ориентируется на собственный опыт, квалификацию, существующие стандарты диагностики и критерии патологии. Естественно, если доктор не обладает должной практикой диагностики определённой патологии, то он может ошибиться, особенно в переходных моментах. Именно с этим и связано такое количество расхождений, – объясняет руководитель отдела гистологии лаборатории «Гемостест» Сергей Кижаев. – И часто, пересматривая биоматериал пациента, направленный из региональной лаборатории, мы даём заключение, отличное от первоначального. В своей практике мы используем несколько пар глаз, чтобы сойтись в одном мнении».
Опыт лаборатории «Гемотест»: результаты пересмотра диагнозов в рамках проекта «Второе мнение» (3 года, 2500 случаев)
12425 просмотров
Здравствуйте!) Прочитала у Синельникова про ошибки гистологов и впала в панику. Ситуация такая. В феврале 20 года была у онколога, с одной маленькой и темной родинкой на туловище. Он ее рассмотрел и сказал, что ему не нравится цвет. После этого прошло удаление сургитроном и отправлен материал на гистологию. Сам врач написал (исключить дисплазию). Результат гистологии указал на кератому. Врач сам удивился, мол как у молодой она может быть и сказал, что видно иммунитет у меня страдает. Рубец образовался и не беспокоит меня. Теперь у меня страх, что перепутали результат гистологии и я имею страшный диагноз. Стекла, к сожалению они сказали не могут мне отдать ещё тогда. Есть ли смысл бить панику и вскрывать данный рубец?
К слову ещё о враче. У него был мой муж с образованиями и он сказал из удалять, т.к. он не может понять что это и похоже на моллюск. Потом мы были у других онко дерматологов и они ответили, что это такой вид родинок. И врач меня напугала тем, что странно раз он не мог различить кератому от родинки. Поэтому у меня в голове, что опять гистология ошиблась.
Заранее спасибо!!!!
На сервисе СпросиВрача доступна бесплатная консультация онколога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Здравствуйте. Гистология это очень точный метод исследования. Возможно, вам стоит в следующий раз обратиться к другому дерматологу
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Здравствуйте.
Ошибки гистологии — это довольно редкие случаи,
Если все проводилось в хорошем мед. учреждении, где все поставлено на поток, то вряд ли есть ошибка.
Сейчас если ничего не беспокоит, внешне нет никаких изменений, то просто наблюдать.
Паника ни к чему)
Ольга, 9 ноября 2021
Клиент
Юлия, спасибо. KDL лаборатории не могли же ошибиться? Просто пугает несоответствие диагнозов.
Хотя и в свое время врачи не могли поставить мне диагноз, думали лимфоузел под ухом большой. Этот же онколог брал у меня цитологию и KDL указал вообще на доброкачественную опухоль. В чем они и были 100% правы, т.к. гистология в областной больнице подтвердила их вердикт насчёт опухоли.
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Всегда самый достоверный диагноз ставят именно по гистологии, все остальное — это лишь предположения ( осмотры, УЗИ и т. П методы диагностики).
Не думайте о плохом, если внешне все нормально, все хорошо заживало, то все сделано правильно было, в том числе и гистология верная.
Акушер, Гинеколог
Здравствуйте, кератома нередко встречается , не паникуйте, ошибки в гистологичечком исследовании — очень редкий случай и чаще такое может быть в сложных случаях, когда картина неоднозначна.
Хирург
Здравствуйте ! Гистология точный анализ, ошибки крайне редки. В случае если гистология ошиблась и у вас дисплазия , то заживление как правило не прошло благополучно или вообще его не было бы после операции, а вашем случае все хорошо и прошло уже довольно много времени, рубец отличные, без рецидива за это время — это очень хорошо! Думаю повода для паники нет.
Стекла по заявлению можно получить, и направить к другому гистологу для пересмотра, если вам так хочется!
Ольга, 9 ноября 2021
Клиент
Елена, спасибо большое.
Все равно пугает, т.к. он писал 1 а кл. группа
Но после гистологии вздохнул и отправил на все четыре стороны, это и пугает(
Онколог
Здравствуйте
Конкчно ошибки диагностики бывают тк ваш осмотр, осмотр удаленного препарата делает человек. Его опыт, качество препаратов, их хранения итд влияют на результат. Вв имеете полное право забрать ВАШ материал на пересмотр в др.учреждение, которому вы доверяете. Они не имеют права вам отказать. Пишите письменный запрос. Берите с них ответ о причине отказа и пишите жалобу в минздрав.
Ольга, 9 ноября 2021
Клиент
Светлана, спасибо… Попробую забрать материал. Разве более года он может хранится?
Просто переживаю, что больше года гуляю с меланомой. Хотя недавно был осмотр родинок у другого онкодерматолога и все в норме.
Онколог
Сразу думать о меланоме не надо, но 5сли есть сомнения в компетентности врача, учреждения вы должны понимать, что вы как пациент имеете праао обратиться к др.врачу и в др.учреждение. Да, препарат должен еще храниться, посмотрите на вмякий случай не описаны ли сроки хранения в договоре оказания услуги морфолога.
Онколог
Сразу думать о меланоме не надо, но 5сли есть сомнения в компетентности врача, учреждения вы должны понимать, что вы как пациент имеете праао обратиться к др.врачу и в др.учреждение. Да, препарат должен еще храниться, посмотрите на вмякий случай не описаны ли сроки хранения в договоре оказания услуги морфолога.
Ольга, 9 ноября 2021
Клиент
Светлана, спасибо!
Проблема в том, что мой материал платная клиника отправляла в KDL в Москву. Сама же клиника в Краснодаре. Наверное в этом и большая проблема + время (
Попробую написать запрос в KDL и ещё раз связаться с той клиникой. Но я всё равно склоняюсь в правильности результата потаморфологов, потому что сам онколог не мог понять что у меня и у мужа за образования. Но тревога даёт о себе знать, хотя столько времени прошло и рубец спит спокойно.
Ольга, 12 ноября 2021
Клиент
Светлана, здравствуйте ещё раз!!!!
Пересдала материал на осмотр. Заведующий решил сделать новые стекла, т.к. говорит что в тех стеклах скудное количество для просмотра и видна только чисто кератома. После осмотра он мне сообщил, что понял почему тогда онколог насторожился. Большое количество меланина и из-за этого она казалась подозрительной. Теперь я ещё в большем сомнении, ведь первая гистология была ошибочно, так как они взяли только маленький и верхний срез. Подскажите, пожалуйста, есть ли смысл делать третью гистологию в другом центре? Заранее спасибо! Файл загрузила.
Онколог
Центр надо выбирать по специалистам. Нужен специалист по образованиям кожи. Можно сдать на пересмотр в впш онкодиспансер, онкоцентр города. Я не знаю какие люди работают в том учреждении и можно ли им доверять.
Онколог
Центр надо выбирать по специалистам. Нужен специалист по образованиям кожи. Можно сдать на пересмотр в впш онкодиспансер, онкоцентр города. Я не знаю какие люди работают в том учреждении и можно ли им доверять.
Ольга, 12 ноября 2021
Клиент
Светлана, спасибо. Буду сегодня пересдавать в местный онкодиспансер. Страшно, что вдруг там страшный диагноз в материале. Надеюсь, что и третья гистология покажет доброкачественный процесс.
Спасибо вам ещё раз.
Онколог
Бояться не надо, все таки это не так часто бывает. Но лучше пересмотреть, чтобы не было сомнений.
Маммолог, Онколог, Врач УЗД
Здраствуйте. Гистология это точный метод исследования именно по ней ставится диагноз. Если бы что то напутали то заживление было бы плохое. В вашем случае только наблюдение.
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 3 человека,
средняя оценка 4.7
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою бесплатную онлайн консультацию врача.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Соколова А.В.
1
Малишевская Н.П.
2
1 Клиника «Уральская»
2 Государственное бюджетное учреждение Свердловской области «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии»
В России в течение последних 15 лет отмечается рост заболеваемости меланомой кожи (МК) на 70%. Наиболее неблагоприятны по своим последствиям ошибки в диагностике МК. Проведено клиническое и дерматоскопическое исследование 1030 новообразований кожи у 800 пациентов, последовательно обратившихся на прием к дерматологу. В выборку включены все пациенты с новообразованиями кожи, после удаления которых было произведено гистологическое исследование материала и получено патоморфологическое заключение (n=441). Из 441 гистологического исследования новообразований кожи совпадение с клинически установленным диагнозом было в 355 случаях (80,5%), расхождение — в 86 случаях (19,5%). Из 86 случаев расхождения диагнозов установлено 24 (27,9%) случая гиподиагностики диспластических невусов и меланомы кожи, 34 (39,5%) случая гипердиагностики диспластических невусов и меланомы кожи. Проанализированы причины расхождения клинического и дерматоскопического с патоморфологическим диагнозом в случаях сложной дифференциальной диагностики новообразований кожи, к которым относятся больные с диспластическими невусами и меланомой кожи, особенно на ранних стадиях. Основными причинами гиподиагностики меланоцитарных новообразований кожи являются малый размер новообразования, визуальная однородность цвета, беспигментные или мало пигментированные новообразования, визуально и дерматоскопически определяемые ровные и четкие контуры.
меланома кожи
диспластический невус
ошибки в диагностике меланомы
гиподиагностика меланомы кожи.
1. Демидов Л.В., Харкевич Г.Ю., Маркина И.Т. Меланома и другие злокачественные новообразования кожи // Энциклопедия клинической онкологии: руководство для практических врачей. — М.: РЛС, 2005. — С. 341–364.
2. Малишевская Н.П., Игликов В.А. и др. Эпидемиология злокачественных новообразований кожи на Среднем Урале / Кунгуров Н.В. (ред.) // Злокачественные новообразования кожи: заболеваемость, ошибки диагностики, организация раннего выявления, профилактика. — Курган: Зауралье, 2010. – С. 8-33.
3. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Качественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность). — М.: ФП «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013. — 289 с.
4. Chen S.T., Geller A.C., Tsao H. Update on the epidemiology of melanoma // Curr. Dermatol. Rep. — 2013. — № 2 (1). — Р. 24–34.
5. Малишевская Н.П., Кохан М.М., Соколова А.В и др. Дерматоонкология (злокачественные новообразования кожи, первичные лимфомы кожи): атлас / под общ. ред. проф. Н.В. Кунгурова. – Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2016. – 68 с.
6. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. — 236 с.
В России в течение последних 15 лет отмечается рост заболеваемости меланомой кожи (МК) на 70% [1-4]. Наиболее неблагоприятны по своим последствиям ошибки в диагностике МК. О значительном количестве диагностических ошибок на разных уровнях оказания медицинской помощи пациентам свидетельствует сохраняющийся высокий удельный вес больных с МК, выявленной на поздних стадиях опухолевого процесса [5]. За период с 2006 по 2016 год в РФ показатели запущенности по меланоме кожи значительно снизились (-40,6%), однако они по-прежнему остаются на недопустимо высоком уровне (18,9%) для опухолей визуальных локализаций [6]. Следует отметить, что гипердиагностика МК не влечет столь трагических последствий, как гиподиагностика, которая всегда связана с ухудшением прогноза течения заболевания и риском для жизни больного.
Цель исследования — установить причины расхождения результатов клинического и стандартного дерматоскопического обследования с патоморфологическим диагнозом в случаях сложной дифференциальной диагностики НОК. Проведено клиническое и дерматоскопическое исследование 1030 новообразований кожи (НОК) у 800 пациентов, последовательно обратившихся на прием к дерматологу. Из них в 441 (42,8%) случае выполнено удаление НОК радиоволновым или хирургическим методом с последующим гистологическим исследованием. Показаниями для удаления новообразований кожи явились подозрение на МК и диспластические невусы, все случаи сложной дифференциальной диагностики, а также все меланоцитарные новообразования, находящиеся в местах постоянного травмирования или имеющие большие размеры (>6 мм). В случаях подозрения на МК пациенты направлялись в Государственное бюджетное учреждение Свердловской области «Свердловский областной онкологический диспансер» для хирургического иссечения НОК и последующего лечения. В выборку включены все пациенты с верифицированными диагнозами НОК, в том числе пациенты с меланомой кожи на ранних (I-II) стадиях и диспластическими невусами, когда правильная и своевременная диагностика наиболее важна для дальнейшего прогноза течения заболевания (табл. 1).
Таблица 1
Структура новообразований кожи (n=441)
|
Меланоцитарные новообразования кожи |
Число больных с правильно установленным диагнозом, абс. (%) |
|
|
визуальный осмотр с использованием дерматоскопии |
гистологическое заключение |
|
|
Доброкачественные НОК |
349 (79,1%) |
361 (81,9%) |
|
Диспластические невусы кожи |
82 (18,6%) |
67 (15,2%) |
|
Меланома кожи на ранних стадиях |
10 (2,3%) |
13 (2,9%) |
Группу доброкачественных новообразований кожи составили меланоцитарные невусы без признаков дисплазии (n=263), себорейный кератоз (n=74) и гемангиомы кожи (n=12) в случаях их травмирования, с наличием геморрагических корочек на поверхности новообразований, затрудняющих визуальную и дерматоскопическую диагностику.
Таким образом, в данной выборке достоверных различий в правильности постановки диагноза при клиническом осмотре дерматолога с применением рутинной дерматоскопии и результатом гистологии не выявлено (табл. 1).
Из 441 гистологического исследования НОК совпадение с клинически установленным диагнозом было в 355 случаях (80,5%), расхождение — в 86 случаях (19,5%). Совпадение клинического дерматоскопического и гистологического диагнозов (n=355) выявлено в случаях доброкачественных новообразований кожи (n=305), диспластических невусов (n=45) и меланомы кожи (n=6). Из 86 случаев расхождения диагнозов установлено 24 (27,9%) случая гиподиагностики диспластических невусов и меланомы кожи, 34 (39,5%) случая их гипердиагностики.
Проанализированы причины расхождения клинического и стандартного дерматоскопического обследования с патоморфологическим диагнозом в случаях сложной дифференциальной диагностики НОК, к которым относятся больные с диспластическими невусами и меланомой кожи, особенно на ранних (I-II) стадиях (табл. 2).
Таблица 2
Визуальные признаки НОК, влияющие на гиподиагностику диспластических невусов и МК с использованием дерматоскопии (n=24)
|
Признак |
Частота встречаемости |
|
|
абс. |
% |
|
|
1. Малый размер новообразования (<6 мм) |
17 |
70,8 |
|
2. Визуально и дерматоскопически определяемые ровные четкие контуры |
3 |
12,5 |
|
3. Клинически и дерматоскопически определяемая однородность цвета |
6 |
25,0 |
|
4. Беспигментные или мало пигментированные новообразования |
5 |
20,8 |
Примечание: у одного больного могло быть несколько причин гиподиагностики, в связи с чем общая частота встречаемости признака превышает 100%.
B соответствии с приведенными данными основными причинами гиподиагностики пигментированных новообразований кожи являются малый размер новообразования (70,8%, рис. 1), визуальная однородность цвета (25,0%, рис. 2), беспигментные или мало пигментированные новообразования (20,8%, рис. 3), визуально и дерматоскопически определяемые ровные и четкие контуры (12,5%, рис. 4).
Рис. 1. Линейный размер меланомы кожи меньше 6 мм (дерматоскопическое изображение)
Рис. 2. Клиническое и дерматоскопическое изображение диспластического невуса кожи лба: клинически определяется визуальная однородность цвета
Рис. 3. Клиническое и дерматоскопическое изображение мало пигментированной меланомы кожи живота с участками регресса, выше – себорейный кератоз
Рис. 4. Клиническое и дерматоскопическое изображение меланомы кожи тыльной поверхности стопы
Проанализированы причины гипердиагностики меланоцитарных новообразований кожи в случаях, когда возникают трудности в дифференциальной диагностике диспластических невусов и меланомы кожи (табл. 3).
Таблица 3
Визуальные признаки НОК, влияющие на гипердиагностику диспластических невусов и МК с дерматоскопией (n=34)
|
Признак |
Частота встречаемости |
|
|
абс. |
% |
|
|
1. Большой (свыше 10 мм) размер новообразования |
13 |
54,2 |
|
2. Клинически и дерматоскопически определяемые неровные контуры и асимметричность новообразования |
9 |
37,5 |
|
3. клинически и дерматоскопически определяемая неоднородность цвета |
15 |
62,5 |
|
4. Наличие в новообразовании фрагментов темно-коричневого и черного цвета при дерматоскопии новообразований |
8 |
33,3 |
Примечание: у одного больного могли быть несколько причин гипердиагностики, в связи с чем общая частота встречаемости признака превышает 100%.
B соответствии с данными таблицы 3 основными причинами, которые приводят к гипердиагностике диспластических невусов и меланомы кожи, являются неоднородность цвета (62,5%, рис. 5, 7), размер новообразований более 10 мм (54,2%, рис. 6), неровные контуры и асимметричность новообразования (37,5%, рис. 5), а также наличие в новообразовании фрагментов темно-коричневого и черного цвета (33,3%, рис. 5-7).
Рис. 5. Клиническое и дерматоскопическое изображение диспластического невуса кожи плеча: неоднородность цвета, неровные контуры и асимметричность новообразования, наличие в новообразовании эксцентрично расположенных фрагментов темно-коричневого и черного цвета
Рис. 6. Пигментированная дерматофиброма кожи бедра
Рис. 7. Клиническое и дерматоскопическое изображение диспластического невуса кожи живота
Результаты расчета показателей диагностической точности, чувствительности и специфичности клинического осмотра с применением дерматоскопии для диагностики НОК продемонстрировали, что чувствительность клинического осмотра с применением дерматоскопии для доброкачественных новообразований кожи (91,2%) на 45,0% выше, чем чувствительность диагностики меланомы кожи (46,2%). Но при этом определяется высокая (99,1%) специфичность клинической и дерматоскопической диагностики меланомы кожи, что свидетельствует о большой вероятности совпадения диагноза с данными патоморфологического исследования. Точность диагностики меланомы кожи составляет 97,5%, что на 9,1% выше, чем точность диагностики доброкачественных новообразований кожи (88,4%) с применением метода дерматоскопии.
На следующем этапе исследования был разработан «показатель гиподиагностики», т.е. число больных, которым необходимо провести клиническое и дерматоскопическое исследование новообразований кожи для того, чтобы у одного из них установленный клинический диагноз не подтвердился результатом гистологического исследования. Показатель гиподиагностики рассчитывали как отношение неверно диагностированных случаев ко всем случаям НОК в данной группе. Этот показатель составил 18,4 в случае диспластических невусов и меланомы кожи, и 63,0 в случае только меланомы кожи. Таким образом, при осмотре 63 больных с НОК в ситуациях сложной дифференциальной диагностики дерматолог допускает один случай гиподиагностики меланомы кожи.
Диагностические ошибки за счет гиподиагностики процесса имеют наиболее неблагоприятные для течения заболевания и прогноза жизни последствия, что диктует необходимость внедрения в клиническую практику новых современных неинвазивных методов обследования меланоцитарных новообразований кожи (спектрофотометрического интрадермального анализа, конфокальной лазерной сканирующей микроскопии).
Библиографическая ссылка
Соколова А.В., Малишевская Н.П. ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ МЕЛАНОЦИТАРНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 2.
;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27502 (дата обращения: 23.09.2023).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)